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議論

世界中の保健センターは、老人医または入院医および整形外科医による患者のコマネージメントを組み込むようになっている。 多くは、大腿骨近位骨折を有する高齢患者のケアのために、証拠に基づく治療プロトコルを使用する。25,34,37,40-46これは、股関節骨折を有する多数の高齢患者、これらの患者が経験する転帰不良、および股関節骨折ケアの高コストに対応している可能性が, この医学的に複雑な人口に費用効果が大きく、有効な、証拠基づいた心配を提供するためには、ヘルスケアシステムは新しい処置の範例を追求した。 Comanagementの練習は米国で広く設けられなかった。 このケアモデルの使用を支持する研究は混合されている。 複数の無作為化比較試験は、このケアモデルを用いた股関節骨折手術後の長期死亡率の有意な改善を示すことができなかった。,41,47-49他の研究では、投与経路または特別な臨床経路を含めて死亡率の低下を示しているが、長期死亡率を報告するものはほとんどない表5。25,33,42,44,46Pedersenらによるコホート比較では25の535学際的な股関節骨折プログラム内で治療された股関節骨折患者は、全体的な1年間の死亡率は23％であり、標準化されたケアで治療された人の29％と比較した。 しかしながら、この改善された死亡率は、Ｋａｐｌａｎ-Ｍｅｉｅｒ分析における傾向に過ぎず、有意ではなかった（Ｐ＝．2)., Baroneらal50は、コントロールとcomanaged患者を比較し、それぞれ1年間の死亡率25％と35.3％を明らかにした。 しかし，患者の包含および除外基準は明確ではなかった。50

高齢者のためのこの股関節骨折プログラムが開発されたとき、主な目標は、急性ケアの設定における患者の罹患率および死亡率を改善すること 最初の調査では、患者のはるかに小さいコホートに対して1.5％の病院内死亡率が記載されていました。 現在の院内死亡率は2.7％です。, 2005年の国立入院患者のサンプルは、股関節骨折の入院死亡率3％を引用しました。51comanaged股関節骨折ケアに関する他の研究は、0.6％と11.1％の間の病院内死亡率を発見しました。33股関節骨折臨床経路内で治療された患者と通常のケアを比較した9研究4637患者を含む最近のメタアナリシスでは、短期死亡率に有意な改善は52このプログラムでは、1年間で実質的に低い死亡率は期待されていませんでした。 1年間の未調整死亡率は21です。,2％は、制度化された患者を含む場合、通常のケアで治療された患者の他の公表された研究よりも低い（表1）。 患者の共存症を含む他の研究では、1年で死亡率が低いと引用されているが、認知症、老人ホームの居住者、または通常、複数の医学的共存症を有する非移動患者は除外されている。16,45,46この研究は、精神状態、以前の生活の取り決め、または機能レベルに基づいて患者を除外せず、人口へのより広範な適用性を提供する可能性がある。, エビデンスに基づくプロトコールとコマネージドケアの組み込みは、この研究で説明されている低い全死亡率の可能性のある理由である。 さらに、この施設で働いている外科医および老人医は、大量の老人骨折を治療し、これは外科的および医学的転帰を改善する可能性が高い。 股関節骨折を有する97人の894人の患者を対象としたレトロスペクティブレビューでは、大量の外科医（年間15人以上の骨折症例）が関与した場合、病院内死亡率が有意に低下することがわかった。, さらに、彼らは、外科医および病院の容積の増加が、致命的でない罹患率の減少およびLOSの減少と関連していることを見出した。53転子間股関節骨折後の死亡率の最近のレビューでは、研究者らは、入院患者の死亡率が中央体積未満の病院で世話を受けた患者で10％から20％高いこと54

Parkerモビリティスコアは、損傷前のモビリティ機能を評価し、近位大腿骨骨折後の1年間の死亡率を層別化するのに役立つツールです。39我々は、この指標が我々の研究集団における1年死亡率を予測することがわかった。, 1年間の死亡率のORsは2.79（P=。01)および2.17(P=.05）低（0-4）と中（5-8）のモビリティスコアのために、それぞれ。 将来の10年間の研究では、股関節骨折前に歩行のための補助装置を必要とする患者は、死亡リスクが28％増加していることがわかりました。 さらに、自宅での歩行に限定されていた患者は、死亡リスクが2.2倍高かった。30一般的な健康状態のもう一つの指標は、ADLsによる患者の独立性レベルである。, この研究は、股関節骨折前にADLsに完全に依存していた患者が1.84のORを有していたことを示している（P=。05）死亡率の高い可能性。 これは、以前に公開されたデータと一致します。 Aharonoffらは、612人のコミュニティに住む老人患者を分析し、基本的なADLsにおけるプレフラクチャー依存性は、ハザード比の増加を予測した1年死亡率2.422。

股関節骨折の前に施設に居住する患者は、自宅に居住する患者よりも股関節骨折を維持するリスクが有意に高い。,55の特別養護老人ホーム患者は、自宅に居住する患者よりも認知症および併存疾患を有する可能性が高い。 さらに、老人ホームの人口にosteoporosisしょう症および落下の高い流行があります。16Berryら14は、老人ホームからの股関節骨折患者における1年間の死亡率が、女性では36％、男性では54％であることを示している。他の14人の著者は、制度化された患者における手術後の肺炎および褥瘡の有病率がより高いことを発見した。, 最近の3年間の研究では、転子間股関節骨折に対するメディケア患者の主張をレビューすると、90日の死亡率は老人ホームの住民にとって倍であったことがわかりました。54これらの関連する特徴は、施設に居住する股関節骨折患者のリスク増加の原因である可能性が高い。 私たちの研究では、在宅居住患者の1年死亡率は13.2％であり、介護施設の患者の30.7％と比較して、二変量分析で有意に異なっていた。, しかし，術前の併存症および機能などの他の特性を調整した後，コミュニティと非コミュニティ住人の間に有意差はなくなった。

私たちの研究集団の四十から七パーセントは、股関節骨折前に認知症と診断されました。 認知症の患者の1年死亡率は、認知症のない患者の29.3％対13.9％であった（P<。0001). 認知症の患者は、股関節骨折後の死亡率が高いことが知られている。, Khanらによる5研究では、股関節骨折のal49は、1年間の死亡率が重度の認知症の患者の28％に対して12％であることを明らかにした。 Hershkovitz et al56による股関節骨折患者376人の研究では、認知症の患者では2年死亡率26.4％、認知症のない患者では6.5％であることが明らかになった。

この研究は、他の研究と同様に、年齢の増加とともに手術後の死亡率が増加していることを示している。6,18,29,30死亡率は、2歳未満の患者では70％、27歳以上の患者では90％以上であった。, 612人の患者を対象とした研究では、Aharonoffら22は、>85歳の年齢が1年の死亡率を予測することを見出した。 しかしながら、他の研究では、股関節骨折後の年齢と死亡率との間に有意な相関は示されていない。57-59Richmond et al58は、64歳から85歳のグループの患者において、85歳以上の患者と比較して有意に増加した死亡率リスクを見出した。 Berryら14は、195歳以上の65老人ホーム住民の研究で、股関節骨折を有する30歳以上の高齢者死亡率が5年ごとに増加していることを示した。, これらの知見は驚くべきことではなく、年齢の増加とともに死亡率が増加すると予想される。

チャールソンスコアが4以上の患者は、1年前に死亡のリスクが二倍であることが判明した。 研究では、リスクを評価し、1年の死亡率を予測するためにCCIを使用しています。21,60-63CCIは予後データを提供するために併存疾患の累積スコアを使用する。38Rocheら7 2448股関節骨折の研究において、3つ以上の医学的併存症を有することは、より高い合併症率および死亡率に関連していることがわかった。, Bentlerら13は495人の股関節骨折を研究し、3つ以上の併存状態の患者は、より少ない状態の患者よりも死亡する可能性が65％高いことを見出した。 私たちの研究患者は2.9±2.1の平均チャールソンスコアを持っていたこれは、より重度または複数の医学的共存疾患を有し、より高い1年死亡率を推 チャールソンスコアが1と4の間の患者の予測死亡率は52％である。私たちの患者の64以上34％が4以上のチャールソンスコアを持っていました。, この病気の人口にもかかわらず、私たちの全体の1年間の死亡率は21.2％でした。

複数の研究により、被験者の性別と死亡率との関連が示されている。11,58,65,66他の研究と同様に、男性は1年で死亡リスクが高いことがわかりました。 Endo et al65による983人の股関節骨折患者（206人）の研究では、年齢および健康状態をコントロールしても、男性は術後合併症リスクが増加し、1年の死亡率がほぼ倍になることがわかった。, 彼らの研究では、Endoらは男女間の併存症の数に有意差はなかったが、男性は平均して米国麻酔学会スコアが高く、より重篤な罹患率を示唆していた。65股関節骨折臨床経路内で治療された患者の研究では、男性では12ヶ月の死亡率が35％、女性では22％であったことが明らかになった。スコットランドの股関節骨折監査からの12のデータは、男性が若い年齢で骨折を呈し、より多くの医学的併存症を有する可能性が高いことを明らかに 彼らはまた、男性が30日と120日で有意に高い死亡率を有することを見出した。,26男女間の死亡率におけるこの格差の理由は不明であり、さらなる調査が必要である。 いくつかは、男性の健康は骨折の時にはあまり安定しておらず、肺炎やインフルエンザなどの感染症に続発する術後死亡率の影響を受けやすいと11,18

私たちの患者の六十から八パーセントは、入院から24時間以内に股関節骨折の外科的矯正を受けました。 手術室への入院からの平均時間は23:25±17:13時間であった。, このプログラムでは、患者へのチームアプローチと早期手術に重点を置いたことにより、手術までの時間が短縮されたと考えられます。 850人の患者の前向き研究は、入院から36時間以内に手術を受けた患者が、より短い入院損失、より少ない褥瘡、および独立した生活に戻る可能性が高いことを明らかにした。67股関節骨折の手術を受けた18 209メディケア受信者の分析では、入院から2日以上の手術の遅延は、17日の死亡率の30％の増加と関連していた。,68他の研究では、入院後48時間以内に手術による死亡率の低下は示されていないが、69は軽度および重大な合併症率の低下を明らかにした。70,71患者が医学的に最適化されたら、潜在的な合併症を予防し、おそらく死亡率を改善するために迅速に手術を受けるべきであると考えています。 しかし、文献はこの概念を支持するために混合されたままである。

この研究にはいくつかの強みがあります。 それは患者の大きいコホートを含んでいます。 この研究では、股関節骨折後の1年間の死亡率を予測する要因が定義されています。, さらに、それは情報通のひびとの患者の処置のためのcomanagementモデルの実施にサポートを与える。

制限には、遡及的設計および制御の欠如が含まれる。 さらに、男性と少数民族の数は限られており、データはすべての高齢者集団に適用できない可能性があります。

結論として、包括的なcomanaged老人股関節骨折プログラムは、特に看護施設からの患者における最近の文献の研究と比較して、より良い短期転帰と低い1年