PMC (Svenska)

i åratal har akut okomplicerad divertikulit (AUD) ansetts vara en relativt okomplicerad sjukdom att behandla. Patienter är vanligtvis närvarande för akutmottagningen (ED) eller deras primärvårdsleverantör (PCP) med ny debut buksmärta, ofta (men inte alltid) i vänstra nedre kvadranten., Efter en presumtiv klinisk diagnos görs, eller med en bekräftande CT-skanning, vet även en nyanserad juli-praktikant att den enda verkliga kliniska förvaltningsfrågan är att besluta om inpatient eller poliklinisk behandling. Om patienten kan ta vätskor, har tolerabel smärta och en stödjande hemmiljö, skickar vi dem hem med orala antibiotika. Om inte, vi erkänner dem för IV antibiotika, vätskor och smärtkontroll. Hur som helst har receptet på antibiotika alltid varit en given i hanteringsalgoritmen, en praxis som likformigt förespråkas i praktiska riktlinjer, bokkapitel och granskningsartiklar.,

i denna månads fråga om gastroenterologi har American Gastroenterological Association (AGA) gjort saker lite mer komplicerat för den praktikanten, liksom för ED-leverantören, PCP och den potentiella GI-konsulten. Nya riktlinjer för hantering av akut divertikulit tyder på att antibiotika används selektivt, snarare än rutinmässigt, hos patienter med okomplicerad akut divertikulit.1 riktlinjerna åtföljs av en detaljerad teknisk översyn.2

själva rekommendationen är baserad på två stora multicenterstudier., Den första, från Sverige och Island, inkluderade 669 ipatienter med bildbehandling bekräftad akut okomplicerad divertikulit.3 patienter tilldelades antingen 7 dagar antibiotika eller intravenösa vätskor. Studien fann ingen skillnad i tid för upplösning av symtom, komplikationer, längd på sjukhusvistelse eller risk för återkommande.

den andra studien omfattade 528 patienter i Nederländerna med en första förekomst av imaging bekräftade akut okomplicerad divertikulit.4 patienter tilldelades antingen 10 dagars antibiotika eller observation., Studien fann ingen skillnad i tid för upplösning av symtom, komplikationer, längd på sjukhusvistelse eller risk för återkommande.

guidelines committee bedömde kvaliteten på detta bevis som ”låg” eftersom den första rättegången hade en hög risk för bias och den andra rättegången är endast tillgänglig i abstrakt form.,

en motivering till dessa nya studier var observationen att det aldrig har funnits några direkta högkvalitativa bevis för att patienter med AUD drar nytta av antibiotika (helt enkelt icke-underlägsenhet av ett antibiotikum jämfört med ett annat) samt det alltmer accepterade konceptet att AUD kan vara mer av en inflammatorisk process än en akut bakteriell infektion., i Europa har gått bort från den obligatoriska användningen av antibiotika för akut okomplicerad divertikulit: i) det danska kirurgiska samhället har dragit slutsatsen att antibiotika inte rutinmässigt rekommenderas;5 ii) en arbetsgrupp från Nederländerna rekommenderade att antibiotika inte rutinmässigt administreras;6 iii) en italiensk konsensusrapport fann att antibiotika inte kan förbättra resultaten men bör användas från fall till fall;7 och iv) en tvärvetenskaplig tysk grupp rekommenderade att antibiotika skulle utelämnas hos patienter utan riskfaktorer för komplicerad sjukdom men endast med ”noggrann övervakning”.,8

i motsats till dessa internationella riktlinjer, en nyligen Cochrane översyn, medan ekande tolkningen att ”den nyaste bevis från en RCT (randomiserad klinisk prövning) säger att det inte finns någon signifikant skillnad mellan antibiotika jämfört med inga antibiotika vid behandling av okomplicerad divertikulit” också varnade uttryckligen att ”detta nya bevis behöver bekräftelse från fler RCT innan det kan impliceras säkert i kliniska riktlinjer”.,9 dessutom började en nyligen systematisk översyn med observationen att innan effektiva bredspektrumantibiotika var tillgängliga var divertikulit en förödande sjukdom i samband med betydande sjuklighet och dödlighet och att de flesta fall nu löser sig med antibiotika.10 De drog emellertid också slutsatsen att nyligen genomförda studier visar en mindre roll för ”aggressiv” antibiotikaintervention.

så vilket är det? Är antibiotika fördelaktiga hos våra patienter med akut okomplicerad divertikulit, eller är vi helt enkelt hypercautious och konservativa, och kanske ”behandlar oss själva”., Även om det inte är ämnet för denna kommentar är det uppenbart att överanvändning av antibiotika orsakar signifikant skada, både för enskilda patienter, med potentiellt livshotande komplikationer som C difficile infektion och communally, med framväxande bakteriell resistens. I själva verket Usa och Vita Huset släppte nyligen sin Nationella Handlingsplan för att Bekämpa Antibiotikaresistenta Bacteria11 och Center for Disease Control (CDC) har budgeterats under -250 miljoner dollar i FY2016 för att genomföra detta program. Antibiotikaresistens och återhållsamhet är viktiga hörnstenar i dessa ansträngningar.,

Vi har nu förvirrat vår praktikant, naturligtvis, vem kommer sannolikt att fråga ” Bra, vilka patienter kan undvika antibiotika?”I avsaknad av perfekta data kan vi börja med att säga att det finns fullständig överenskommelse om att vissa patienter med okomplicerad divertikulit säkert fortfarande ska behandlas med antibiotika. Patienter som är immunsupprimerade, gravida eller har signifikant komorbid sjukdom bör få antibiotika, liksom alla patienter med tecken på systematisk inflammatorisk respons syndrom eller sepsis.,12 för den annars friska patienten med AUD är det förmodligen bäst att säga att vi är osäkra vilken kurs som är bäst. Prövningarna hittills är suggestiva men fortfarande preliminära, och det är oklart hur den framväxande europeiska erfarenheten gäller för våra egna patienter. För närvarande blir det slutliga beslutet både en fråga om klinisk bedömning och kanske också en återspegling av behandlingsvärden.

man kan, på lämpligt sätt och med gott samvete, hålla tillbaka antibiotika och säkerställa noggrann uppföljning av sin patient., En annan leverantör kan istället rationellt välja att förskriva antibiotika och argumentera för att försöken hittills är av låg kvalitet och våra årtionden av erfarenhet av att behandla patienter med antibiotika och få bra resultat är verkligen det bästa beviset hittills. För dem som slits mellan dessa två alternativ kan det vara bäst att lägga fram fakta som vi förstår dem och låta patienten en roll i detta beslut.

det är uppenbart att det återstår att göra brådskande kliniska försök för att bättre definiera lämplig användning av antibiotika i AUD., Fram till det arbetet är gjort, är de nya riktlinjerna bäst ses som gör det möjligt för läkaren att överväga undanhållande antibiotika från utvalda okomplicerade patienter med mild sjukdom.