PMC (Português)

discussão

centros de saúde em todo o mundo começaram a incorporar a comanagement de doentes por geriatras ou hospitalistas e ortopedistas. Muitos utilizam protocolos de tratamento baseados em evidências para o cuidado de pacientes idosos com fraturas proximais do fémur.25, 34, 37, 40–46 este facto é provável em resposta ao grande número de doentes idosos com fracturas da anca, aos resultados fracos que estes doentes experimentam e ao elevado custo dos cuidados com fracturas da anca., Para proporcionar a esta população medicamente complexa uma assistência económica, eficiente e baseada em provas, os sistemas de saúde têm procurado novos paradigmas de tratamento. A prática da comanagement não foi amplamente instituída nos Estados Unidos. A investigação que apoia a utilização deste modelo de cuidados foi mista. Vários ensaios controlados aleatórios não conseguiram demonstrar melhorias significativas na mortalidade a longo prazo após cirurgia da fractura da anca com este modelo de cuidados.,41, 47-49 outros estudos que incluíram comanagement ou vias clínicas especiais mostraram uma diminuição nas taxas de mortalidade; no entanto, poucos relatam taxas de mortalidade a longo prazo (Tabela 5).25,33,42,44,46 Em uma coorte de comparação por Pedersen et al25 de 535 pacientes com fraturas de quadril tratada dentro multidisciplinar de fratura de quadril programa, o total de 1 ano, a mortalidade foi de 23%, em comparação com 29% para aqueles que foram tratados com padrão de cuidados. No entanto, esta mortalidade melhorada foi apenas uma tendência na análise Kaplan-Meier e não significativa (P = .2)., Barone et al50 compararam os doentes com comanaged com os controlos e revelaram mortalidade de 1 ano de 25% e 35, 3%, respectivamente. No entanto, os critérios de inclusão e exclusão dos doentes não eram claros.50

quando este programa de fracturas da anca para idosos foi desenvolvido, o principal objectivo foi melhorar a morbilidade e mortalidade dos doentes no contexto de cuidados agudos. As investigações iniciais descreveram uma taxa de mortalidade hospitalar de 1, 5% para uma coorte muito menor de doentes. A mortalidade hospitalar atual é de 2,7%., A amostra Nacional de doentes em 2005 citou uma taxa de mortalidade por fractura da anca de 3%.51 outros estudos sobre os cuidados com fracturas da anca comanaged revelaram taxas de mortalidade hospitalares entre 0, 6% e 11, 1%.Uma meta-análise recente de 9 estudos, incluindo 4637 doentes, que comparou doentes tratados no âmbito de uma via clínica de fractura da anca versus cuidados habituais, não revelou uma melhoria significativa na mortalidade a curto prazo.52 a mortalidade substancialmente menor a 1 ano neste programa não era esperada. A taxa de mortalidade não corrigida de 1 ano, de 21.,2% é menor do que outros estudos publicados de pacientes tratados em cuidados usuais quando incluindo pacientes institucionalizados (Tabela 1). Outros estudos envolvendo a comanagement de pacientes citaram taxas de mortalidade mais baixas em 1 ano, mas excluíram pacientes com demência, residentes em lares de idosos, ou pacientes não-voluntários que tipicamente têm comorbidades médicas múltiplas.16,45,46 este estudo não excluiu os doentes com base no seu estado mental, em condições de vida anteriores ou em níveis funcionais e pode proporcionar uma maior aplicabilidade à população., A incorporação de protocolos baseados em evidências e Cuidados comanaged é uma possível razão para a baixa taxa global de mortalidade descrita neste estudo. Além disso, os cirurgiões e geriatras que trabalham nesta instalação cuidam de um alto volume de fraturas geriátricas, o que provavelmente melhora os resultados cirúrgicos e médicos. Numa revisão retrospectiva de 97 894 doentes com fracturas da anca, os autores encontraram uma diminuição significativa na mortalidade hospitalar quando os cirurgiões de alto volume (mais de 15 casos de fracturas por ano) estavam envolvidos., Além disso, eles descobriram que o aumento do volume de cirurgião e hospital foi associado com diminuição da morbilidade não fatal e diminuição de LOS.Numa revisão recente da mortalidade após fracturas da anca intertrocantéricas, os investigadores descobriram que as taxas de mortalidade em regime de internamento eram 10% a 20% mais elevadas nos doentes tratados em hospitais de menor volume do que a mediana.54

a pontuação de mobilidade Parker é uma ferramenta para avaliar a função de mobilidade preinjúrio e ajudar a estratificar a mortalidade de 1 ano após fracturas proximais do fémur.39 nós descobrimos que este índice era preditivo de mortalidade de 1 ano em nossa população de estudo., As ORs de mortalidade de 1 ano foram de 2.79 (P = .1) e 2, 17 (P = .05) para as pontuações de mobilidade baixa (0-4) e média (5-8), respectivamente. Um estudo prospectivo de 10 anos revelou que os doentes que necessitavam de um dispositivo de assistência para ambulação antes da fractura da anca tinham um risco aumentado de mortalidade de 28%. Além disso, os doentes que se limitaram à ambulação em casa tinham um risco de mortalidade 2, 2 vezes maior.30 outro indicador de saúde geral é o nível de independência do paciente com SDA., Este estudo demonstra que os doentes que eram totalmente dependentes de ADLs antes da fractura da anca tinham um ou de 1, 84 (P = .05) maior probabilidade de mortalidade. Isto é consistente com dados publicados anteriormente. Aharonoff et al22 analisaram 612 doentes geriátricos residentes na comunidade, nos quais a dependência da pré-prática em Sad básicas previu um aumento da taxa de risco de mortalidade de 1 ano de 2.422.os doentes que residem numa instituição antes de uma fractura da anca têm um risco significativamente maior de sofrer uma fractura da anca do que os que residem em casa.,55 os doentes em lares de Terceira Idade têm uma maior probabilidade de terem demência e mais co-morbilidades do que os que residem em casa. Além disso, a população dos lares de terceira idade tem uma elevada prevalência de osteoporose e quedas.16 Berry et al14 mostraram que as taxas de mortalidade de 1 ano em doentes com fractura da anca de lares são de 36% para as mulheres e de 54% para os homens.14 Outros autores têm encontrado uma maior prevalência de pneumonia e úlceras de pressão após a cirurgia nos pacientes institucionalizados., Um estudo recente de 3 anos que revê os pedidos dos pacientes do Medicare para fraturas intertrocantéricas da anca descobriu que a taxa de mortalidade de 90 dias era o dobro para os residentes dos lares de idosos.É provável que estas características associadas sejam a fonte de um risco aumentado para os doentes com fracturas da anca que residem em instituições. No nosso estudo, a taxa de mortalidade de 1 ano para pacientes domiciliares foi de 13,2% em comparação com 30,7% em pacientes de enfermagem, o que foi significativamente diferente na análise bivariada., No entanto, depois de se ter adaptado a outras características, tais como a co-morbilidade e a função pré-operatórias, deixou de existir uma diferença significativa entre os habitantes da comunidade e os não comunitários.quarenta e sete por cento da nossa população do estudo foi diagnosticada com demência antes da fractura da anca. A taxa de mortalidade de 1 ano dos doentes demente foi de 29, 3% versus 13, 9% para os doentes sem demência (P

.0001). Sabe-se que os doentes com demência apresentam taxas de mortalidade mais elevadas após fracturas da anca., Um estudo de 5 por Khan et al49 sobre fracturas da anca revelou uma taxa de mortalidade de 1 ano de 28% dos doentes com demência grave versus 12% sem demência. Um estudo realizado por Hershkovitz et al56 em 376 doentes com fracturas da anca revelou uma taxa de mortalidade de 2 anos de 26, 4% em doentes com demência versus 6, 5% em doentes sem demência.este estudo, assim como outros, mostra um aumento da mortalidade após cirurgia com idade crescente.A mortalidade de 6,18,29,30 foi de 2% para pacientes com menos de 70 anos e mais de 27% para aqueles com idade igual ou superior a 90 anos., Num estudo com 612 doentes, o Aharonoff et al22 descobriram que uma idade

85 anos era preditiva de mortalidade de 1 ano. Contudo, outros estudos não demonstraram uma correlação significativa entre a idade e a mortalidade após fractura da anca.57-59 Richmond et al58 encontrou um aumento significativo do risco de mortalidade em pacientes do grupo de 64 a 85 anos de idade, em comparação com aqueles com mais de 85 anos. Berry et al14 mostraram que em um estudo de 195 moradores de lares de idosos com 65 anos ou mais com fraturas na anca, houve um aumento de 30% na mortalidade com cada 5 anos de idade avançada., Estes achados não são surpreendentes, pois seria de esperar um aumento da mortalidade com o aumento da idade.verificou-se que os doentes com uma pontuação Charlson igual ou superior a 4 tinham o dobro do risco de morte antes de 1 ano. Os estudos utilizaram as ICC para avaliar o risco e prever a mortalidade de 1 ano.21,60-63 A ICC utiliza uma pontuação cumulativa de comorbidades para fornecer dados prognósticos.No seu estudo de 2448 fracturas da anca, Roche e al7 revelaram que a ocorrência de 3 ou mais co-morbilidades médicas estava relacionada com taxas de complicação e mortalidade mais elevadas., Bentler et al13 estudaram 495 fracturas da anca e descobriram que os doentes com 3 ou mais condições de co-morbilidade tinham 65% mais probabilidade de morrer do que os doentes com menos condições. Os pacientes do nosso estudo tinham uma pontuação média Charlson de 2,9 ± 2,1, o que sugere um segmento da população que pode ter comorbidades médicas mais graves ou múltiplas e presumivelmente maior taxa de mortalidade de 1 ano. A mortalidade preditiva de 1 ano de um paciente com uma pontuação Charlson entre 3 e 4 é de 52%.64 maior que 34% dos nossos doentes tinham uma pontuação Charlson igual ou superior a 4., Apesar desta população mais doente, a nossa taxa de mortalidade total de 1 ano foi de 21,2%.vários estudos demonstraram a associação entre o sexo e a mortalidade do indivíduo.11,58,65,66 semelhante a outros estudos, descobrimos que os homens tinham um maior risco de mortalidade em 1 ano. O estudo realizado por Endo et al65 em 983 doentes com fractura da anca (206 homens) concluiu que os homens apresentavam um risco aumentado de complicação pós-operatória e uma mortalidade de quase o dobro de 1 ano, mesmo quando se controlava a idade e o estado de saúde., Em seu estudo, Endo et al não encontrou diferença significativa no número de comorbidades entre os sexos, mas os homens, em média, tinham maior pontuação na sociedade americana de Anestesiologia, sugerindo morbilidades mais graves.Um estudo de doentes tratados no âmbito de uma via clínica de fractura da anca revelou uma mortalidade de 35% nos homens durante 12 meses versus 22% nas mulheres.12 Dados da Scottish Hip Fracture audit revelaram que os homens apresentavam uma fractura numa idade mais jovem e que provavelmente teriam mais co-morbilidades médicas. Eles também descobriram que os homens tinham uma taxa de mortalidade significativamente maior em 30 e 120 dias.,26 a razão desta disparidade na mortalidade entre os sexos é pouco clara e justifica uma investigação mais aprofundada. Alguns postularam que a saúde dos homens é menos estável no momento da fratura, tornando-os mais suscetíveis à mortalidade pós-operatória secundária a infecções como pneumonia e gripe.11,18

sessenta e oito por cento dos nossos doentes foram submetidos a uma correcção cirúrgica da fractura da anca no prazo de 24 horas após a admissão. O tempo médio desde a entrada para a sala de operações foi 23: 25 ± 17: 13 horas., Suspeitamos que o tempo mais curto para a cirurgia foi facilitado pela abordagem da equipe para o paciente e ênfase colocada na cirurgia precoce neste programa. Um estudo prospectivo de 850 doentes revelou que os doentes que foram submetidos a cirurgia no período de 36 horas após a admissão sofreram uma perda hospitalar mais Curta, menos úlceras de pressão e uma maior probabilidade de regressarem a uma vida independente.Numa análise de 18 209 doentes Medicare submetidos a cirurgia por fractura da anca, um atraso na cirurgia de 2 dias ou mais após a admissão foi associado a um aumento de 17% na mortalidade de 30 dias.,Outros estudos não demonstraram uma diminuição da mortalidade com cirurgia nas 48 horas após a admissão,69 mas revelaram taxas de complicações menores e maiores diminuídas.70,71 acreditamos que uma vez que o paciente esteja medicamente otimizado, ele ou ela deve ser levado para a cirurgia de uma forma expedita para prevenir potenciais complicações e possivelmente melhorar a mortalidade. No entanto, a literatura continua misturada em apoio a esta noção.este estudo tem várias dosagens. Inclui uma grande coorte de doentes. O estudo define factores que prevêem mortalidade de 1 ano após fracturas da anca., Além disso, apoia a implementação de um modelo de comanagement para o tratamento de doentes com fracturas da anca.as limitações incluem a concepção retrospectiva e a falta de controlos. Além disso, o número de homens e minorias foi limitado, e os dados podem não ser aplicáveis a todas as populações geriátricas.em conclusão, um programa abrangente de fracturas da anca geriátricas comanagrado teve melhores resultados a curto prazo e menor mortalidade de 1 ano em comparação com estudos na literatura recente, particularmente em doentes de centros de enfermagem.