PMC (Deutsch)

Diskussion

Unabhängig vom ätiologischen Mechanismus verhält es sich nach der Entwicklung einer Retraktionstasche als dynamische Pathologie. Eine weitere Verschlechterung oder Auflösung hängt von der Persistenz der sekretorischen Otitis media und dem Unterdruck in der Mittelohrspalte ab . Eine der Hauptschwierigkeiten bei der Behandlung der Retraktion ist der Zeitpunkt des chirurgischen Eingriffs. Dies hängt weitgehend vom Fortschreiten der Retraktion und der daraus resultierenden Symptomatik ab., Eine frühzeitige Erkennung und Überwachung mit dem vernünftigen Einsatz eines chirurgischen Eingriffs ist daher von entscheidender Bedeutung. Asymptomatische, selbstreinigende Retraktionen, bei denen das volle Ausmaß sichtbar ist, können konservativ behandelt werden. Eine chirurgische Behandlung ist jedoch in folgenden Situationen erforderlich: Retraktionen, bei denen das volle Ausmaß nicht sichtbar ist, anhaltende oder intermittierende Otorrhoe und offensichtliche Keratinansammlung. Obwohl mehrere Bewertungssysteme verfügbar sind, scheint die Einstufung von Charachon klinisch am relevantesten und hilfreich bei der Entscheidungsfindung in Bezug auf chirurgische Eingriffe zu sein ., Der leitende Autor glaubt, dass die Operation mit Charachon-Retraktionen im Stadium III und symptomatischen Retraktionen im Stadium II weitere Schäden an den Mittelohrstrukturen verhindert. Charachon Stadium III bilden Retraktionen, bei denen der tiefste Teil nicht gesehen werden kann und daher die Pathologie verbergen kann. Eine Retraktion kann Cholesteatom enthalten, ist aber für eine Charachon-Klassifikation nicht notwendig.

In unserer Serie gab es zum Zeitpunkt der Operation eine hohe Inzidenz von Cholesteatomen, 13 von 42 (31 %), die alle bei Retraktionen im Stadium III auftraten. Sade et al., es wurde festgestellt, dass sowohl in Pars tensa-als auch in Pars flaccida-Regionen 2% der unbehandelten Retraktionen während einer durchschnittlichen Nachbeobachtungsperiode von 3 Jahren ein Cholesteatom entwickelten. Ähnliche Cholesteatomraten zwischen 1 und 4% wurden von Kokko und Tos berichtet . 35 von 43 (83 %) Ohren in unserer Serie hatten ossikuläre Schäden im Einklang mit der veröffentlichten Literatur, dass Retraktionstaschen knöcherne Erosion verursachen. Eine hohe ossikuläre Erosionsrate in Verbindung mit der hohen Cholesteatomrate unterstützt ein frühes, aggressives Management symptomatischer oder unkontrollierbarer (Charachon Stadium III) Retraktionen.,

Die Autoren glauben, dass das TM mit einem Material rekonstruiert werden sollte, das eine größere Festigkeit als Temporalis facia aufweist, und aus diesem Grund wird die Verwendung von Knorpel befürwortet. Knorpel wird seit fast 50 Jahren als wirksames Transplantatmaterial verwendet. Eine Reihe von Studien hat seine Widerstandsfähigkeit gegen Rückzug gezeigt, ohne das Gehör zu beeinträchtigen . Ein wesentlicher Nachteil bei der Verwendung von Knorpel ist, dass er Keratinperlen hinter dem Transplantat verdeckt und daher entweder eine Second-Look-Operation oder eine hochauflösende Computertomographie (CT) des Mittelohrs zur Nachsorge durchgeführt werden muss., Bei Patienten, bei denen Cholesteatom bei der Operation gefunden wurde, wurden alle Anstrengungen unternommen, um die Krankheit zu beseitigen. Nur wenn der Chirurg von einer vollständigen Cholesteatomentfernung überzeugt war, wurde eine Knorpel-Tympanoplastik durchgeführt.

Das CT-Scannen zur Suche nach Restencholesteatomen wurde durch neue Magnetresonanztomographie (MRT)-Techniken ersetzt, bei denen nicht-Echo-planare Sequenzen zum Nachweis von Cholesteatomen verwendet werden , wodurch die Strahlenexposition des Patienten verringert wird, obwohl es derzeit eine Lernkurve mit der Verwendung dieser neueren MRT-Techniken zu geben scheint ., Ohne die neueren diagnostischen MRT-Techniken, so Dornhoffer, sollten sich Patienten einer Second-Look-Operation unterziehen, wenn während der Erstoperation eine größere Störung des Cholesteatomsacks auftritt. Jede Verzögerung bei der Diagnose eines rezidivierenden oder verbleibenden Cholesteatoms aufgrund von posterior platziertem Knorpel führt jedoch zu keinen größeren Komplikationen und wird anterior oder als Wiederauftreten eines leitenden Hörverlusts offensichtlich . Wir befürworten die Bedeutung einer langfristigen Nachsorge, um Rezidive von Cholesteatomen in Fällen zu erkennen, in denen Knorpel zur Stärkung des TM verwendet wurde., Die Rezidivrate des Cholesteatoms innerhalb unserer Serie betrug 1 von 13 Ohren (8 %), was bei einer Retraktion im Stadium III nach 18 Monaten Nachbeobachtung auftrat. Der Patient entwickelte einen leitenden Hörverlust und intermittierende Otorrhoe. Zum Zeitpunkt der ersten Operation befand sich das Cholesteatom innerhalb des Postero-Superior-Quadranten und es wurde das Gefühl geäußert, dass eine vollständige Entfernung stattgefunden hatte.

Die bisherige Auffassung, dass die Knorpel-Tympanoplastik die akustische Übertragung verringert, scheint bei der Untersuchung der berichteten Literatur kein Dilemma zu sein ., Dornhoffer verglich die Hörergebnisse von Patienten nach Knorpel-Perichondrium-Transplantation mit Perichondrium allein und fand keinen statistischen Unterschied. Er kam zu dem Schluss, dass die Knorpel-Tympanoplastik die Möglichkeit einer rigorosen Kiefergelenksrekonstruktion mit hervorragenden postoperativen Hörergebnissen bietet. Page et al. beobachtet, dass die Verwendung von Knorpeltransplantaten gute funktionelle Ergebnisse liefert, aber audiometrisch eine Restspülung von etwa 10-15 dB hinterließ. In unserer Serie beeinflusste das 0,5 mm verdünnte Knorpeltransplantat die akustische Übertragung nicht nachteilig und verhinderte wirksam das Zurückziehen., Eine neuartige Studie mit Doppler-Interferometer und Leichenknorpel von Zahnert et al. bestätigt, dass eine Knorpeldicke von 0,5 mm ein guter Kompromiss zwischen ausreichender mechanischer Stabilität und geringem akustischen Übertragungsverlust ist. Die Rate der Re-Retraktionen nach der Knorpel-Tympanoplastik ist Berichten zufolge niedrig und würde unsere Ein-Ohr-Re-Retraktionsrate (2 %) widerspiegeln .

In Bezug auf die Hörergebnisse nach einer Knorpel-Tympanoplastik-Operation sind unsere Ergebnisse im Vergleich zu Page et al. die WHO insgesamt verbesserte das Gehör in 64 %, hatte keine Veränderung in 21 % und verschlechterte sich in 15% der Fälle., In unserer Serie verbesserte sich die ABG in 29 (76 %), blieb in 2 (5 %) gleich und wurde in 7 (19 %) der Fälle schlechter. Die Ergebnisse bei Aufteilung in Charachon-Retraktionen im Stadium II und III zeigen ein besseres audiologisches Ergebnis bei postoperativen Retraktionen im Stadium II (siehe Abb. 4). Stadium II-Retraktionen im Vergleich zu Stadium III-Retraktionen hatten eher eine Verringerung der ABG (87 vs 60 %) und einen größeren Spielraum (8.6 vs 3 dB). Die ABG für alle Patienten veränderte sich von einem präoperativen Durchschnitt von 24 dB auf einen postoperativen Durchschnitt von 17,3 dB, eine Verbesserung von 6,7 dB., Ohren mit Cholesteatom hatten im Durchschnitt einen vernachlässigbaren Unterschied (0,5 dB) in der ABG-Veränderung postoperativ im Vergleich zu einer 10 dB-Reduktion in ABG mit Nicht-Cholesteatom-Ohren. Es wird angenommen, dass dieser Unterschied auf das Vorhandensein einer ossikulären Erosion bei Ohren mit Cholesteatom zurückzuführen ist.

Die Ergebnisse unserer chirurgischen Technik der Knorpel-Tympanoplastik für symptomatische Charachon-Retraktionstaschen im Stadium II und III insgesamt sind mit der veröffentlichten Literatur vergleichbar., Die hohe Cholesteatomrate, die präoperativ bei unseren Retraktionen im Stadium III festgestellt wird, ist etwas alarmierend und befürwortet einen frühen chirurgischen Eingriff aller Retraktionen im Stadium III von Charachon. Die Verwaltung von TM-Retraktionstaschen führt aufgrund der Art der Erkrankung zu Kontroversen unter Klinikern. Die Verwendung unserer Methode zur Beurteilung der Retraktion mit dem Charachon-Bewertungssystem zusammen mit unserer Technik der modifizierten Knorpel-Tympanoplastik zur chirurgischen Intervention bei Indikation sollte für die meisten Patienten und Kliniker ein sicheres und akzeptables Ergebnis liefern.