overzicht
geen enkel ander geneesmiddel is in de hoofden van zowel clinici als patiënten nauwer geassocieerd met snelle tranquilisatie dan haloperidol. Het is een typisch antipsychoticum met hoge potentie uit de butyrofenonklasse, dat zijn effecten voornamelijk uitoefent via antagonisme van de dopamine D2-receptoren. Het is geenszins selectief en kan zich ook binden aan andere receptoren in het centrale zenuwstelsel (CZS), waaronder A1-adrenerge receptoren en sigma-receptoren ., De effecten ervan zijn uitvoerig gedocumenteerd in de literatuur. Het is beschikbaar zowel in mondelinge als parenterale formuleringen (ontworpen voor intramusculaire (IM) toediening, hoewel intraveneuze (IV) toediening ook mogelijk is). Wanneer oraal toegediend, de effecten zijn merkbaar binnen een uur, terwijl 10-15 minuten nodig zijn voor het begin van de werking na IM toediening. Om deze reden heeft de IM-route de voorkeur in de setting van snelle tranquilisatie .,
Haloperidol zou een staat van rust veroorzaken zonder significante sedatie of cognitieve disfunctie te veroorzaken, vergelijkbaar met andere typische antipsychotica met hoge potentie. De psychologische effecten ervan zijn complex en, hoewel ze het onderwerp zijn geweest van uitgebreid onderzoek, zijn ze nog niet volledig opgehelderd. Ondanks het zijnd een eerste-generatie antipsychotic, zijn er talrijke voordelen die het gebruiken van haloperidol in plaats van de nieuwere atypische agenten in bepaalde omstandigheden begunstigen., Het is belangrijk op te merken dat het medicijn slechts zelden is geassocieerd met andere bijwerkingen dan extrapiramidale symptomen, ongeacht de dosis, en een overdosis is zelden levensbedreigend. Het heeft geen significante hemodynamische effecten en beïnvloedt slechts zelden de bloeddruk en myocardiale contractiliteit. In tegenstelling tot andere sedatieve geneesmiddelen (waaronder minder krachtige antipsychotica) veroorzaakt het geen ademhalingsdepressie. Het kan echter het QT-interval verlengen, wat leidt tot levensbedreigende aritmieën ., Dit effect, echter, is niet uniek aan haloperidol, en het is sterker geassocieerd met andere antipsychotica, met inbegrip van thioridazine, ziprasidone, en risperidon. Het kan ook de drempel voor epileptische aanvallen verlagen, hoewel deze bijwerking ook nauwer wordt geassocieerd met andere antipsychotica, zoals clozapine, thioridazine en olanzapine. Zoals alle antipsychotica kan het gebruik ervan leiden tot de ontwikkeling van het levensbedreigende maligne neurolepticasyndroom, dat wordt gekenmerkt door spierstijfheid, hyperpyrexie en veranderde mentale toestand .,
helaas wordt haloperidol niet goed verdragen en patiënten zullen waarschijnlijk klagen over een subjectief gevoel van dysforie of innerlijke rusteloosheid (acathisie). Het medicijn verzadigt D2-receptoren zelfs bij zeer lage doseringen, waardoor de effecten niet dosisafhankelijk zijn . Het verhogen van de dosis lijkt echter de incidentie van extrapiramidale bijwerkingen sterk te verhogen. De meest voorkomende hiervan, in een acute zorg setting, is acute dystonie (aanhoudende, vaak pijnlijke spasmen van een groep spieren), die zich kan voordoen als een oculogyrische crisis, opisthotonos of als spastische torticollis., Dit kan zelfs in de eerste minuten na toediening optreden en dient onmiddellijk te worden behandeld door parenterale toediening van een anticholinerge stof zoals benztropine, difenhydramine of promethazine . Sommige artsen dienen haloperidol routinematig gelijktijdig toe met een anticholinergicum in de acute zorg om de incidentie van dystonie te voorkomen. Acathisie is een andere ernstige bijwerking die zich manifesteert als een onvermogen om stil te zitten of als een subjectief gevoel van rusteloosheid., De eerste presentatie is typisch voor patiënten die zijn blootgesteld aan het geneesmiddel voor een paar dagen tot weken, terwijl de tweede kan optreden, zelfs na de toediening van een enkele dosis. Het is onduidelijk of anticholinergica effectief zijn voor het verdwijnen van de acathisie, omdat het eerder kan reageren op benzodiazepines of bètablokkers ., In ieder geval is de incidentie van een dergelijke gebeurtenis contraproductief omdat het doel van de behandeling is om de patiënt te kalmeren, niet verder te roeren, dus in de acute setting vereist het de onmiddellijke stopzetting van antipsychotica en het gebruik van benzodiazepines. De werkingsduur is ook een punt van zorg, aangezien haloperidol een lange en onvoorspelbare halfwaardetijd heeft (variërend van 12 tot 48 uur) en er gedurende ten minste 24 uur na de laatste dosis merkbare effecten aanwezig zijn., De typische dosering is 5-10 mg IM, hoewel het eens standaardpraktijk was om zo nodig (tot 60 mg per dag) toe te dienen totdat sedatie werd bereikt. Aangezien het onwaarschijnlijk is dat de effecten dosisafhankelijk zijn, wordt deze praktijk niet langer ondersteund.
van de typische antipsychotica is haloperidol het geneesmiddel bij uitstek in de setting van snelle tranquilisatie. Een andere optie is zuclopenthixolacetaat, een andere hoge potentie typische agent. In vergelijking met haloperidol heeft het een langere werkingsduur (48-72 uur) en een langer en minder voorspelbaar begin., Het heeft een robuuster kalmerende werking en is niet volledig verstoken van hemodynamische effecten, omdat het vaak hypotensie veroorzaakt . Lage potentie typische antipsychotica zoals chloorpromazine werden gebruikt voor snelle tranquilisatie in het verleden, maar deze praktijk is nu zeer zeldzaam toe te schrijven aan de bijwerkingen verbonden aan hun parenterale toediening. Deze stoffen zijn krachtige A1-antagonisten en veroorzaken significante hypotensie bij patiënten bij wie geen tolerantie is ontwikkeld., Dit effect vereiste uiterste voorzichtigheid wanneer zij in een scherpe zorg setting werden gebruikt, aangezien zij in bepaalde gevallen zelfs circulatoire collaps konden veroorzaken. Ze veroorzaken echter minder acathisie en dystonie dan haloperidol .
benzodiazepinen zijn een klasse van sedativa die ook veelvuldig gebruikt zijn voor snelle tranquilisatie. Hun werkingsmechanisme is gerelateerd aan hun capaciteit om de affiniteit van gamma-aminoboterzuur (GABA) aan zijn GABA – A-receptoren te verbeteren, die ligand gated chloridekanalen zijn., GABA is de overvloedigste remmende neurotransmitter in het CNS en GABA-A receptoren zijn alomtegenwoordig, dus zijn de CZS depressieve gevolgen van benzodiazepines veel meer uitgesproken dan die van antipsychotic samenstellingen . Bepaalde verdovingsmiddelenagenten zoals propofol en barbituraten handelen ook op de GABA-A-receptoren, maar hun gevolgen zijn machtiger aangezien zij als directe receptoragonisten, in tegenstelling tot benzodiazepines ook kunnen handelen die strikt positieve allosteric modulators bij de bovengenoemde plaatsen zijn .,
de klinische effecten van benzodiazepines zijn typerend voor niet – selectieve CZS-depressiva. Aldus veroorzaken zij opmerkelijke en dosis-afhankelijke sedatie, Anxiolyse, sensorische en motorische stoornis evenals anterograde amnesie, die het vaakst een ongewenst effect is hoewel het in bepaalde omstandigheden voordelig kan zijn, het meest in het bijzonder wanneer dergelijke drugs worden gebruikt om sedatie tijdens invasieve medische procedures te verstrekken waarvoor de anesthesie niet wordt vereist . Ze bezitten ook anti-epileptische en spierontspannende eigenschappen en behoren tot de geneesmiddelen die zijn geïndiceerd voor de behandeling van status epilepticus., Ze kunnen ademhalingsdepressie veroorzaken in hoge doses, en ze werken ook in synergie met andere CZS-of respiratoire depressiva zoals opioïden. Hun meest lastige neveneffect is de inductie van een paradoxale toestand die wordt gekenmerkt door agitatie, strijdlust en verlies van sociale remmingen . Euforie is niet ongewoon en het misbruik potentieel van deze geneesmiddelen is goed gedocumenteerd in de literatuur . Chronisch gebruik leidt tot de ontwikkeling van tolerantie en fysieke afhankelijkheid., In dergelijke gevallen moeten de geneesmiddelen geleidelijk worden afgebouwd voordat wordt gestopt, omdat terugtrekking levensbedreigend kan zijn als gevolg van epileptische aanvallen. Een specifiek tegengif voor benzodiazepines, flumazenil, is beschikbaar, hoewel het gebruik ervan over het algemeen wordt ontmoedigd aangezien het aanvallen kan versnellen. In de psychiatrie is de belangrijkste indicatie voor het gebruik ervan de kortetermijnbehandeling van angst, slapeloosheid en paniekstoornis.,
de belangrijkste differentiatiefactoren tussen individuele benzodiazepinen zijn hun Farmacokinetische eigenschappen, namelijk de tijd tot aanvang van de werking, de werkingsduur en de aanwezigheid van actieve metabolieten. Deze verschillen verklaren ook hun verschillende indicaties: zo worden langwerkende verbindingen zoals clonazepam en prazepam meestal gebruikt voor de behandeling van angst, terwijl korter werkende verbindingen zoals alprazolam de voorkeur hebben voor paniekaanvallen en voor de inductie van slaap . De medicijnen worden altijd oraal toegediend in een poliklinische omgeving.,
met het oog op de tranquillatie van acuut geagiteerde patiënten zijn de gekozen geneesmiddelen de benzodiazepinen waarvoor een parenterale formulering beschikbaar is, namelijk lorazepam en diazepam. Lorazepam heeft over het algemeen de voorkeur omdat het een meer voorspelbare aanvang en werkingsduur heeft, terwijl het ook actieve metabolieten mist. Het kan oraal of IM worden toegediend, met de IM-route die typisch wordt gebruikt in een snelle tranquilisatie-omgeving. De werking treedt ongeveer 15 minuten in en de totale werkingsduur is 8-12 uur, waarbij 2-4 mg een typische dosis is ., Diazepam kan ook oraal of I.m. worden toegediend, maar I. m. toediening is geassocieerd met onregelmatige absorptiepatronen en pijn op de injectieplaats. IV toediening is ook aanvaardbaar, met onmiddellijke aanvang en een zeer korte werkingsduur (ongeveer 1 uur) als gevolg van de hoge oplosbaarheid van lipiden in het geneesmiddel, waardoor de verbinding vanuit de vasculaire ruimte wordt herverdeeld in vetweefsel . IV diazepam is een van de geneesmiddelen geïndiceerd voor de behandeling van status epilepticus , maar het is niet gebruikelijk in de context van snelle tranquilisatie., Ongeacht de toedieningsroute worden de piekeffecten van het medicijn binnen 1 uur bereikt en de resterende effecten duren 24 uur of zelfs langer .
het gebruik van Benzodiazepine in de context van snelle tranquilisatie heeft over het algemeen tot doel de patiënt te kalmeren en ervoor te zorgen dat een vervolgbehandeling wordt gevolgd. Overmatige sedatie wordt over het algemeen als een ongewenst effect beschouwd., Vergeleken met antipsychotica zoals haloperidol, vormen benzodiazepines een veel groter risico voor de patiënt aangezien zij ademhalingsdepressie in hoge dosissen kunnen veroorzaken, en kunnen ook tot gevaarlijke druginteractie met andere depressiva bijdragen waaraan de patiënt kan zijn blootgesteld ., Het risico van Interactie is veel groter wanneer de patiënt aan de spoedeisende hulpafdeling met scherpe agitatie voorstelt, aangezien zijn vorige geschiedenis onbekend is en in veel gevallen onbereikbaar totdat de situatie wordt opgelost, en om deze reden hebben de drugs zoals ketamine met een lagere neiging voor dergelijke interactie de voorkeur in de setting van ER .
het gebruik van een combinatie van benzodiazepine zoals lorazepam met een antipsychoticum zoals haloperidol komt niet zelden voor in de klinische praktijk., Er is een groter risico op sedatie, maar de bijwerkingen geassocieerd met elk geneesmiddel kan gedeeltelijk worden beperkt door de andere. In het bijzonder kunnen benzodiazepines een zekere mate van bescherming bieden tegen extrapiramidale bijwerkingen, met name acathisie, terwijl haloperidol de ontwikkeling van paradoxale agitatie door benzodiazepine-gebruik kan voorkomen . Een dergelijke combinatie is vrij vergelijkbaar met de praktijk van neuroleptanesthesie, de combinatie van een CZS-depressivum (meestal een barbituraat) met een krachtig neurolepticum voor sedatie tijdens kleine procedures ., Deze praktijk was gemeenschappelijk in de jaren 1960 en 1970 maar is sindsdien verlaten, wegens de ontwikkeling van efficiëntere agenten voor anesthesie.
Haloperidol en benzodiazepines domineerden de snelle tranquilisatie van de jaren 1960 tot het begin van het huidige decennium, toen parenterale formuleringen van de nieuwe atypische antipsychotica beschikbaar kwamen ., De atypische antipsychotic drugs verschillen theoretisch van haloperidol en andere typische agenten toe te schrijven aan hun hogere affiniteit voor serotonine 5-HT2 receptoren, en hun relatief lagere affiniteit voor D2 receptoren, die hen theoretisch in staat stelt om in plaats van het deprimeren van dopaminerge het signaleren te normaliseren . Daarom kunnen zij een therapeutische werking uitoefenen in psychotische toestanden met een relatief lager risico op extrapiramidale bijwerkingen. De bovengenoemde eigenschappen worden gedeeld door clozapine, olanzapine, quetiapine, ziprasidone en lurasidon ., Hiervan zijn alleen olanzapine en ziprasidon beschikbaar als parenterale formuleringen. Andere atypische antipsychotica hebben een duidelijk farmacodynamisch profiel, met name risperidon en zijn metaboliet paliperidon, die over het algemeen dezelfde affiniteit bezitten voor 5-HT2A-en D2-receptoren, amisulpride dat selectief is voor de receptoren D2 , D3 en 5-HT7, evenals aripiprazol, dat een partiële agonist is bij D2-receptoren en een antagonist bij 5-HT2A. 5-HT2C-en A1-adrenerge receptoren . Een IM formulering van aripiprazol is goedgekeurd voor de behandeling van acute agitatie.,
de 3 atypische antipsychotica die zijn goedgekeurd voor snelle tranquilisatie verschillen sterk wat betreft hun bijwerkingen, algehele verdraagbaarheid en werkingsduur. Olanzapine is een krachtig kalmerend middel waarvan de effecten tot 24 uur aanhouden. Het verbetert ook de eetlust en kan gewichtstoename veroorzaken bij gebruik voor het onderhoud van chronische patiënten. Het verlaagt de aanvalsdrempel en kan via een onbekend mechanisme bijdragen aan de ontwikkeling van het metabool syndroom, vergelijkbaar met het prototype van het geneesmiddel clozapine. De ontwikkeling van EPS na gebruik van olanzapine is zeldzaam ., Ziprasidone heeft een veel kortere werkingsduur (2-4 uur) en wordt over het algemeen beter verdragen, omdat het niet zoveel sedatie of gewichtstoename veroorzaakt. De meest alarmerende bijwerking is de verlenging van het QTc-interval, wat kan bijdragen aan de ontwikkeling van fatale aritmieën . Aripiprazol veroorzaakt evenmin sedatie, en met name is het het enige antipsychoticum dat geen hyperprolactinemie veroorzaakt, hetgeen wijst op een effect op de dopaminerge signalering dat sterk verschilt van dat van andere antipsychotica ., Het heeft ook een ongewoon bijwerkingsprofiel, aangezien het vrijwel nooit parkinsonisme of dystonie induceert, maar acathisie kan veroorzaken bij tarieven vergelijkbaar met haloperidol. De eliminatiehalfwaardetijd is 75 uur, wat leidt tot een lange en over het algemeen onvoorspelbare werkingsduur indien slechts een enkele dosis wordt gebruikt . Een ander punt van zorg is dat de partiële agonistische activiteit, in combinatie met de hoge affiniteit voor D2-receptoren, latere toediening van andere antipsychotica ineffectief kan maken door ze van de receptor te verdringen (Tabel (Tabel 11)., co-toegediend met een geneesmiddel te verminderen EPS, verlenging van de QTc
Quetiapine heeft een vergelijkbaar farmacologisch profiel, hoewel de affiniteit voor D2-receptoren lager is en het dus nog minder waarschijnlijk is dat het acathisie of extrapiramidale symptomen induceert ., Vanwege zijn diepe kalmerende eigenschappen, vooral in een acute setting bij personen zonder tolerantie, kan het off-label worden gebruikt om geagiteerde personen te kalmeren, een praktijk die vrij gebruikelijk is in Griekenland, zij het meer zo in de interne geneeskunde in de verpleegafdelingen in vergelijking met de spoedeisende hulp of de intramurale psychiatrie afdelingen . Bovendien kunnen psychiatrische patiënten die zijn blootgesteld aan quetiapine of soortgelijke atypische middelen resistent zijn tegen het sedatieve effect en is het ook in verband gebracht met paradoxale agitatie of zelfs manische reacties ., Om deze redenen en omdat er geen parenterale formulering beschikbaar is, wordt het niet beschouwd als een levensvatbaar alternatief voor atypische middelen zoals hierboven vermeld voor acute agitatie bij psychotische patiënten. Het is geëvalueerd voor de behandeling van agitatie bij patiënten met delirium of dementie, hoewel deze praktijk controversieel blijft .
Het wordt duidelijk dat elke behandelingsoptie voor het bereiken van snelle tranquilisatie een uniek effectprofiel heeft, waardoor het moeilijk is om te bepalen welk geneesmiddel het beste geschikt is voor een bepaald geval., Zoals bijna altijd het geval is bij het voorschrijven van psychotrope geneesmiddelen, moet de behandeling zo nodig worden geïndividualiseerd en aangepast totdat aan de behoeften van de patiënt wordt voldaan, waarbij de keuze niet alleen sterk wordt beïnvloed door de verwachte gunstige effecten van het medicijn, maar ook door het bijwerkingsprofiel. Hoewel de klinische en subjectieve acute effecten van zowel haloperidol als de benzodiazepines uitgebreid gedocumenteerd zijn in de literatuur, geldt hetzelfde niet met betrekking tot de nieuwe atypische antipsychotica, hoewel dit waarschijnlijk zal veranderen omdat ze meer uitgebreid worden gebruikt in de acute zorg setting., Voor het tweede deel van onze studie hebben we ervoor gekozen om het empirische bewijs met betrekking tot de werkzaamheid en risico ‘ s van elk van de bovengenoemde geneesmiddelen te herzien, gebaseerd op gerandomiseerde gecontroleerde studies die ze evalueren in een context van snelle tranquilisatie.
uit de gegevens die in de voorgaande paragrafen zijn gepresenteerd, blijkt duidelijk dat een geneesmiddel dat Voor snelle tranquilisatie wordt gekozen, niet op zuiver theoretische basis kan worden gekozen. Empirisch bewijsmateriaal dat het gebruik van deze geneesmiddelen in een klinische setting evalueert en ze met elkaar vergelijkt, zou een definitieve conclusie mogelijk maken., Talrijke klinische proeven zijn uitgevoerd, met behulp van zowel de oudste beschikbare geneesmiddelen (haloperidol en benzodiazepines) als de meer recente (atypische antipsychotica) . Uitgebreide systematische beoordelingen zijn beschikbaar voor benzodiazepines (waaronder onderzoeken met verschillende geneesmiddelen van deze klasse), haloperidol , droperidol (een analoog van haloperidol met een kortere werkingsduur die meestal bij anesthesie wordt gebruikt) , de combinatie van haloperidol en promethazine en de atypische antipsychotica olanzapine , risperidon en aripiprazol ., Klinische onderzoeken met andere geneesmiddelen, waaronder ziprasidone, zijn gepubliceerd, maar systematische beoordelingen van deze onderzoeken zijn momenteel niet beschikbaar.
de heterogeniteit van de literatuur lijkt een uitgebreide systematische evaluatie uit te sluiten van de empirische gegevens die relevant zijn voor alle beschikbare geneesmiddelen., Tekortkomingen van de literatuur omvatten een kleine steekproef, verschillende inclusie-en uitsluitingscriteria, onvoldoende verblindende, niet – gestandaardiseerde uitkomstmaten, niet-uniformiteit van doseringen tussen verschillende studies en een proefsetting die in de meeste, zo niet alle gevallen, niet generaliseerbaar is voor de klinische praktijk. Bepaalde gemeenschappelijke praktijken zoals toediening van haloperidol zo nodig, drug polyfarmacy en extreem hoge doses haloperidol zijn nooit geëvalueerd in een gecontroleerde omgeving., De risico ‘ s van een dergelijke aanpak wegen vrijwel zeker op tegen de voordelen, zelfs als levensbedreigende bijwerkingen zeldzaam zijn.
in klinische onderzoeken met Rapid tranquilizatieprotocollen komt het zelden voor een placebo als vergelijkingsmiddel te gebruiken, omdat een dergelijke aanpak de patiënten in de controlegroep onnodig in gevaar kan brengen. Dat gezegd hebbende bepaalde studies vergelijkt het actieve medicijn met placebo, hoewel ze in de minderheid waren.
daarom wordt het te evalueren schema gewoonlijk vergeleken met de standaardzorg, die 2,5-5 mg haloperidol IM is., Dit verklaart voor een deel het feit dat haloperidol verschijnt in bijna elke proef met betrekking tot snelle tranquilisatie. Haloperidol is ook een oude drug, gemakkelijk beschikbaar in bijna elk medisch centrum in de wereld, betrouwbaar en vrij goedkoop in vergelijking met recentere drugs. Aangezien het hoogstwaarschijnlijk zelfs kan worden gebruikt wanneer er geen andere drugs beschikbaar zijn, is het logisch dat het een referentiepunt is voor de empirische studies over snelle tranquilisatie., Dit laat echter de vraag of de meer recente geneesmiddelen op enigerlei wijze superieur aan het onbeantwoord, aangezien proeven met deze geneesmiddelen zijn relatief minder, maar beter ontworpen . De combinatie van haloperidol en promethazine kan farmacodynamisch voordelig zijn, aangezien promethazine een kalmerend effect heeft dat met haloperidol kan synergiseren en ook anticholinerge eigenschappen bezit die een zekere mate van bescherming tegen extrapiramidale bijwerkingen verlenen .,
uit recente studies kan niet worden afgeleid of een van de nieuwe geneesmiddelen superieur is aan haloperidol (of dat ze wezenlijk van elkaar verschillen). De meest voorkomende bevinding is dat alle geneesmiddelen die in de praktijk worden gebruikt voor snelle tranquilisatie, in feite een kalmerend effect uitoefenen en agitatie en agressie verminderen, terwijl ze worden geassocieerd met significante bijwerkingen. Haloperidol (en het geassocieerde droperidol) veroorzaken hoogstwaarschijnlijk extrapiramidale effecten, terwijl olanzapine en de benzodiazepinen worden geassocieerd met een grotere sedatie (Tabel (Tabel 22)., colspan=”1″>Haloperidol
Benzodiazepines kan minder effectief dan neuroleptica, een bevinding die aannemelijk lijkt, als ze niet de onderliggende psychopathologie en ze doen ook niet leiden tot significante sedatie op de dosering meestal werkzaam in de praktijk., Ziprasidon, aripiprazol en risperidon kunnen op korte termijn beter worden verdragen, maar de relevante studies ter ondersteuning van een dergelijke claim zijn veel minder dan de studies voor de bovengenoemde geneesmiddelen.
Leave a Reply