PMC (Nederlands)

discussie

ongeacht het etiologische mechanisme, zodra een retraction pocket zich ontwikkelt, gedraagt deze zich als een dynamische pathologie. Verdere verslechtering of resolutie hangt af van de persistentie van de secretoire otitis media en negatieve druk in het middenoor gespleten . Een van de belangrijkste problemen bij de behandeling van intrekking is de timing van de chirurgische ingreep. Dit hangt grotendeels af van de progressie van de retractie en de daaruit voortvloeiende symptomatologie., Vroegtijdige herkenning en controle met oordeelkundig gebruik van chirurgische ingrepen is daarom van vitaal belang. Asymptomatische, zelfreinigende retracties waar de volledige omvang zichtbaar is, kunnen conservatief worden beheerd. Chirurgische behandeling is echter vereist in de volgende situaties: intrekkingen waarbij de volledige omvang niet zichtbaar is, aanhoudende of intermitterende otorroe en duidelijke keratineophoping. Hoewel verschillende sorteersystemen beschikbaar zijn, lijkt de indeling van Charachon het meest klinisch relevant en nuttig te zijn bij het nemen van beslissingen met betrekking tot chirurgische interventie ., De senior auteur is van mening dat het werken op charachon fase III retracties en symptomatische fase II retracties zal verdere schade aan het middenoor structuren te voorkomen. Charachon stadium III vormen retracties waarbij het diepste deel niet kan worden gezien en daarom pathologie kan verbergen. Een intrekking kan cholesteatoom bevatten, maar is niet nodig voor een Charachon classificatie.

in onze reeks was er op het moment van de operatie een hoge incidentie van cholesteatoom, 13 van de 42 (31 %), die allemaal optraden in Fase III retracties. Sade et al., gevonden dat in zowel pars tensa en pars flaccida regio ‘ s, 2% van onbehandelde retracties ontwikkeld cholesteatoom tijdens een gemiddelde 3 jaar follow-up periode. Vergelijkbare percentages cholesteatomen tussen 1 en 4 % werden gemeld door Kokko en Tos . 35 van de 43 (83 %) oren in onze serie hadden ossiculaire schade in overeenstemming met gepubliceerde literatuur dat retraction pockets veroorzaken benige erosie. Een hoge ossiculaire erosie rate in combinatie met de hoge cholesteatoma rate, ondersteunt vroege, agressieve behandeling van symptomatische of oncontroleerbare (Charachon stadium III) retracties.,

De auteurs zijn van mening dat de TM moet worden gereconstrueerd met een materiaal dat sterker is dan temporalis facia en daarom wordt het gebruik van kraakbeen aanbevolen. Kraakbeen wordt al bijna 50 jaar gebruikt als effectief transplantaatmateriaal. Een aantal studies hebben aangetoond dat het bestand is tegen retractie zonder het gehoor te beïnvloeden . Een belangrijk nadeel bij het gebruik van kraakbeen is dat het verduistert keratine parels achter de graft en daarom ofwel tweede blik chirurgie of hoge resolutie computertomografie (CT) van het middenoor moet worden uitgevoerd voor de follow-up., Bij patiënten waar cholesteatoom werd gevonden tijdens de operatie, werd alles in het werk gesteld om alle ziekte te verwijderen. Alleen als de chirurg zeker was van totale cholesteatoom verwijdering, werd kraakbeen tympanoplastie uitgevoerd.

CT-scanning om te zoeken naar restant cholesteatoom is vervangen door nieuwe magnetic resonance imaging (MRI)-technieken waarbij niet-echo planaire sequenties worden gebruikt om cholesteatoom te detecteren, waardoor de blootstelling van patiënten aan straling wordt verminderd , hoewel er momenteel een leercurve lijkt te zijn met het gebruik van deze nieuwere MRI-technieken ., Zonder de nieuwere diagnostische MRI-technieken, Dornhoffer stelt dat patiënten een tweede blik operatie moeten ondergaan als er een grote verstoring van de cholesteatoomzak tijdens de eerste operatie. Echter, elke vertraging in de diagnose van terugkerende of resterende cholesteatoma als gevolg van posteriorly geplaatst kraakbeen heeft de neiging om geen grote complicaties te veroorzaken en zal duidelijk anteriorly of als een herhaling van een geleidend gehoorverlies . Wij pleiten voor het belang van lange termijn follow-up om recidieven van cholesteatoom te detecteren in gevallen waar kraakbeen is gebruikt om de TM te versterken., Het recidiefpercentage van cholesteatoma binnen onze reeks was 1 van 13 oren (8 %), die in een stadium III terugtrekking na 18 maanden van follow-up voorkwamen. De patiënt ontwikkelde een geleidend gehoorverlies en intermitterende otorroe. Op het moment van de eerste operatie bevond het cholesteatoom zich in het postero-superior kwadrant en men voelde dat volledige verwijdering had plaatsgevonden.

de eerder aangenomen opvatting dat kraakbeentympanoplastiek de akoestische overdracht vermindert lijkt geen dilemma te zijn bij het onderzoeken van gerapporteerde literatuur ., Dornhoffer vergeleek de gehoorresultaten van patiënten na kraakbeenperichondriale enting met alleen perichondrium en vond geen statistisch verschil. Hij concludeerde dat kraakbeentympanoplastie de mogelijkheid biedt van een rigoureuze TM-reconstructie met uitstekende postoperatieve gehoorresultaten. Page et al. waargenomen dat het gebruik van kraakbeentransplantaten goede functionele resultaten oplevert, maar audiometrisch een resterende Rinne van ongeveer 10-15 dB achterliet. In onze serie had de 0,5 mm verdunde kraakbeentransplantaat geen negatieve invloed op de akoestische overdracht en was effectief in het voorkomen van terugtrekking., Een nieuwe studie met behulp van Doppler interferometer en kadaver kraakbeen door Zahnert et al. bevestigt dat een kraakbeendikte van 0,5 mm een goed compromis is tussen voldoende mechanische stabiliteit en laag akoestisch overdrachtsverlies. Het percentage hertrekkingen na kraakbeentympanoplastiek is laag en zou een weerspiegeling zijn van ons één oor (2 %) hertrekingspercentage .

in termen van gehoorresultaten na kraakbeen tympanoplastiek chirurgie, onze resultaten zijn gunstig te vergelijken met Page et al. over het geheel genomen verbeterde het gehoor bij 64 %, vertoonde het geen verandering bij 21% en verslechterde het in 15% van de gevallen., In onze serie verbeterde de ABG in 29 (76 %), bleef hetzelfde in 2 (5 %) en werd slechter in 7 (19 %) van de oren. De resultaten wanneer gesplitst in charachon fase II en III retracties tonen een beter Audiologisch resultaat met Fase II retracties postoperatief zoals zou worden verwacht (zie Fig. 4). Retracties in Fase II vergeleken met retracties in Fase III hadden meer kans op een afname van ABG (87 vs 60 %) en met een grotere marge (8,6 vs 3 dB). De ABG voor alle patiënten veranderde van een preoperatief gemiddelde van 24 dB naar een postoperatief gemiddelde van 17,3 dB, een verbetering van 6,7 dB., Oren met cholesteatoom hadden gemiddeld een verwaarloosbaar verschil (0,5 dB) in abg verandering post operatief vergeleken met een 10 dB reductie in ABG met niet-cholesteatoom oren. Dit verschil wordt verondersteld te wijten zijn aan de aanwezigheid van ossiculaire erosie in oren met cholesteatoom.

de resultaten van onze chirurgische techniek van kraakbeen tympanoplastie voor symptomatische Charachon fase II en III retractie pockets over het algemeen zijn vergelijkbaar met de gepubliceerde literatuur., De hoge mate van cholesteatoma preoperatief gevonden in onze Fase III retracties is enigszins alarmerend en pleit voor vroege chirurgische interventie van alle charachon fase III retracties. Het beheren van TM retraction pockets veroorzaakt controverse onder artsen als gevolg van de aard van de ziekte. Met behulp van onze methode van het beoordelen van de intrekking met de Charachon grading system samen met onze techniek van gemodificeerde kraakbeen tympanoplasty om operatief in te grijpen wanneer geïndiceerd moet een veilig en aanvaardbaar resultaat voor de meeste patiënten en artsen te bieden.