PMC (Norsk)

i mange år, akutt ukomplisert divertikulitt (AUD) har vært ansett som en relativt grei sykdom å behandle. Pasienter vanligvis til stede til akuttmottaket (ED) eller deres primære omsorg leverandøren (PCP) med nye innsettende magesmerter, ofte (men ikke alltid) i nedre venstre kvadrant., Etter en presumptive kliniske diagnosen stilles, eller med en bekreftende CT-skanning, og med en frisk-faced juli interne vet at den eneste reelle kliniske behandlingen spørsmålet er å bestemme seg for innleggelse eller poliklinisk behandling. Hvis pasienten kan ta væsker, har akseptabel smerte og et støttende miljø i hjemmet, sender vi dem hjem med oral antibiotika. Hvis ikke, må vi innrømme dem for IV antibiotika, væsker og smerte kontroll. Uansett, forskrivning av antibiotika har alltid vært et gitt i forvaltningen algoritme, en praksis jevnt orde i praksis, retningslinjer, bokkapitler og review artikler.,

I denne månedens utgave av Gastroenterology, den Amerikanske Gastroenterological Association (AGA) har gjort ting litt mer komplisert, for det interne, så vel som for ED leverandør, PCP, og potensielt GI konsulent. Nye retningslinjer for behandling av akutt divertikulitt tyder på at antibiotika brukes selektivt, heller enn rutinemessig hos pasienter med ukomplisert akutt divertikulitt.1 retningslinjene er ledsaget av en detaljert teknisk gjennomgang.2

anbefaling i seg selv er basert på to store multisenter-studier., Den første, fra Sverige og Island, inkludert 669 inneliggende pasienter med bildebehandling bekreftet akutt ukomplisert divertikulitt.3 Pasienter ble fordelt til enten 7 dager med antibiotika eller intravenøs væske bare. Rettssaken fant ingen forskjell i tid til oppløsning av symptomer, komplikasjoner, liggetid eller risiko for tilbakefall.

Den andre rettssaken inkludert 528 pasienter i Nederland, med en første forekomsten av bildebehandling bekreftet akutt ukomplisert divertikulitt.4 Pasienter ble fordelt til enten 10 dager med antibiotika eller observasjon., Rettssaken fant ingen forskjell i tid til oppløsning av symptomer, komplikasjoner, liggetid eller risiko for tilbakefall.

retningslinjene komiteen har vurdert kvaliteten på denne bevis som «lav», fordi den første rettssaken hadde en høy risiko for bias og den andre rettssaken er bare tilgjengelig i abstrakt form.,

En begrunnelse for disse nye studier ble den observasjon at det har aldri vært noen direkte av høy kvalitet bevis for at pasienter med AUD dra nytte av antibiotika (bare ikke-mindreverdighet av en antibiotika mot en annen) så vel som i økende grad akseptert konsept som NOK kan være mer av en inflammatorisk prosess enn et akutt bakteriell infeksjon., i Europa har beveget seg bort fra forplikte bruk av antibiotika for akutt ukomplisert divertikulitt: (i) Den danske Kirurgisk Forening har konkludert med at antibiotika ikke anbefales rutinemessig;5 (ii) En arbeidsgruppe fra Nederland anbefales at antibiotika ikke være rutinemessig gis;6 (iii) En italiensk konsensus rapport fant at antibiotika kan ikke gi bedre resultater, men bør brukes på en sak-til-sak grunnlag, 7 og (iv) En tverrfaglig gruppe tyske anbefalt at antibiotika være utelatt i pasienter uten risikofaktorer for komplisert sykdom, men bare med «tett oppfølging».,8

i Motsetning til disse internasjonale retningslinjene, er en nyere Cochrane-gjennomgang, mens ekko tolkning som «den nyeste bevis fra en RCT (randomisert klinisk studie) sier at det er ingen signifikant forskjell mellom antibiotika versus ingen antibiotika i behandling av ukomplisert divertikulitt» advarte også eksplisitt at «Dette nye bevis trenger bekreftelse fra mer RCTs før det kan bli innblandet trygt i kliniske retningslinjer».,9 Videre, en nylig systematisk gjennomgang begynte med den observasjon at før effektiv bredspektret antibiotika ble tilgjengelig, divertikulitt var en ødeleggende sykdom forbundet med betydelig sykelighet og dødelighet, og som nå de fleste tilfeller løse med antibiotika.10 De også, men konkluderte med at nyere studier viser en mindre rolle for ‘aggressiv’ antibiotikum intervensjon.

Så hvilken er det? Er antibiotika gunstig i våre pasienter med akutt ukomplisert divertikulitt, eller er vi rett og slett blir hypercautious og konservative, og kanskje behandle oss selv’., Selv ikke gjenstand for denne kommentaren, det er klart at overforbruk av antibiotika forårsaker betydelig skade, både til individuelle pasienter med potensielt livstruende komplikasjoner som for eksempel C difficile-infeksjon, og i fellesskap, med nye bakteriell resistens. Faktisk, Usa White House nylig lansert sin Nasjonale handlingsplan for Bekjempelse av Antibiotika-Resistente Bacteria11 og Center for Disease Control (CDC) har budsjettert over -250 millioner dollar i FY2016 å gjennomføre dette programmet. Antibiotika forvaltning og tilbakeholdenhet er viktige hjørnesteinene i dette arbeidet.,

Vi har nå forvirret våre interne, selvfølgelig, som trolig be «vel, som pasienter kan unngå antibiotika?»I fravær av perfekt data, kan vi starte med å si at det er fullstendig enighet om at noen pasienter med ukomplisert divertikulitt bør absolutt fortsatt behandles med antibiotika. Pasienter som er immunsupprimerte, gravid eller har vesentlige komorbide sykdommen bør få antibiotika, så bør enhver pasient med tegn på systematisk inflammatorisk respons-syndrom eller sepsis.,12 For den ellers frisk pasient med AUD, det er nok best å si at vi er usikker på hvilke kurs som er best. Studier til dags dato er tankevekkende, men fortsatt er foreløpige, og det er uklart hvordan den utvikler seg Europeisk erfaring gjelder våre egne pasienter. I øyeblikket, vil den endelige avgjørelsen blir både et spørsmål om klinisk skjønn og kanskje også en refleksjon av behandling verdier.

Man kan, på riktig måte, og med god samvittighet, holde tilbake antibiotika og sørge for tett oppfølging av pasienten., En annen leverandør kan i stedet rasjonelt velger å foreskrive antibiotika, argumenterer for at studier til dags dato er lav kvalitet og våre tiår med erfaring med behandling av pasienter med antibiotika og oppnå gode resultater er virkelig det beste bevis oppdatert. For de som er revet mellom disse to alternativene, kan det være best å legge ut fakta som vi forstår dem og la pasienten en rolle i dette vedtaket.

Klart, det er presserende kliniske arbeid som gjenstår å bli gjort for å bedre definere riktig bruk av antibiotika i AUD., Før det arbeidet som er gjort, de nye retningslinjene er best sett som tillater legen å vurdere tilbakehold av antibiotika hos utvalgte pasienter med ukomplisert mild sykdom.