Omtale
Ingen andre stoffet har blitt mer intimt forbundet i hodet av både helsepersonell og pasienter både med rask tranquilization enn haloperidol. Det er en høy potens typiske antipsykotiske agent for butyrophenone klasse, som utøver sin effekt, først og fremst via motsetningen til dopamin D2-reseptorer. Det er på ingen måte selektiv og kan også binde seg til andre reseptorer i sentralnervesystemet (CNS), inkludert adrenerge a1 og sigma-reseptorer ., Dens virkninger har blitt grundig dokumentert i litteraturen. Den er tilgjengelig både i muntlig og parenteral formuleringer (designet for intramuskulær (IM) administrasjon, selv om intravenøs (IV) administrasjon er også mulig). Når det gis oralt, effekten er merkbar innen en time, mens 10-15 minutter er nødvendig for utbruddet av tiltak etter CHAT-administrasjon. For denne grunn, CHAT-ruten er foretrukket i innstillingen for rask tranquilization .,
Haloperidol er påstått å fremkalle en tilstand av ro uten å forårsake betydelig sedering eller kognitiv dysfunksjon, i likhet med andre høy – styrke typiske antipsykotika. Dens psykologiske effekter er komplekse, og selv om de har vært gjenstand for omfattende studie, har ennå til å være fullstendig belyst. Til tross for at det er en første-generasjons antipsykotika, det er mange fordeler som favoriserer bruk av haloperidol i stedet for nyere atypiske agenter i visse tilfeller., Det er viktig å merke seg at stoffet har bare sjelden vært forbundet med bivirkninger annet enn ekstrapyramidale symptomer uavhengig av dose, og en overdose er sjelden livstruende. Det har ingen vesentlige hemodynamisk virkninger, og bare sjelden det påvirker blodtrykk og hjerteinfarkt kontraktilitet. I motsetning til andre beroligende legemidler (inkludert mindre potent antipsykotika) det ikke føre til respirasjonsdepresjon. Det kan imidlertid forlenge QT-intervallet, som fører til livstruende arytmier ., Denne effekten er imidlertid ikke unikt for haloperidol, og det har vært sterkt forbundet med andre antipsykotiske legemidler, inkludert tioridazin, ziprasidone, og risperidone. Det kan senke krampeterskelen som godt, selv om denne bivirkningen er også mer intimt forbundet med andre antipsykotika, for eksempel klozapin, tioridazin, og olanzapine. Som alle antipsykotika, det er bruk kan føre til utvikling av livstruende nevroleptisk malignt syndrom, som er preget av muskel stivhet, hyperpyreksi og endret mental status .,
Dessverre, haloperidol er ikke godt tolerert, og pasienter som er sannsynlig å klage på en subjektiv følelse av dysphoria, eller indre uro (akatisi). Stoffet mettet fett D2-reseptorer, selv ved svært lave doser, og dermed dens effekter er ikke doseavhengig . Imidlertid øke dosen ser ut til å øke forekomsten av ekstrapyramidale bivirkninger. Den vanligste av disse, i en akutt pleie-innstillingen, er akutt dystonia (vedvarende, ofte smertefulle spasmer av en gruppe av muskler), som kan presentere som en oculogyric krise, opisthotonos eller som spastisk torticollis., Dette kan skje selv i de første par minutter etter administrasjon og bør straks behandlet ved parenteral administrasjon av en antikolinerg som benztropine, difenhydramin eller promethazine . Noen klinikere rutinemessig co-administrere haloperidol med en antikolinerg i akutt pleie sette forhindre forekomsten av dystonia. Akatisi er en annen alvorlig bivirkning som manifesterer enten som en manglende evne til å sitte stille eller som en subjektiv følelse av rastløshet., Den første presentasjonen er typisk for pasienter som har vært utsatt for stoffet for et par dager å uker, mens andre kan oppstå selv etter inntak av en enkelt dose. Det er uklart om antikolinergika er effektive for oppløsning av akatisi, som det kan være mer sannsynlig å svare på benzodiazepiner eller beta-blokkere ., I alle fall, forekomsten av en slik hendelse er kontraproduktivt som formålet med behandlingen er å ro, ikke videre må pasienten, så i den akutte innstilling, det krever umiddelbar seponering av antipsykotika og bruk av benzodiazepiner. Varigheten av virkningen er også et spørsmål om bekymring, som haloperidol har en lang og uforutsigbar half-life (alt fra 12 til 48 timer) og merkbare effekter er til stede i minst 24 timer etter siste dose., Typisk dosering er 5-10 mg IM, selv om det som en gang var vanlig praksis å administrere som nødvendig (opptil 60 mg per dag) til sedasjon ble oppnådd. Se effektene er usannsynlig å være doseavhengig, denne praksisen er ikke lenger støttet.
Blant typiske antipsykotika, haloperidol er stoffet av valget i den raske tranquilization innstillingen. Et annet alternativ er zuclopenthixol acetat, en annen høy potens typisk agent. I forhold til haloperidol, den har en lengre varighet av tiltak (48-72 timer) og en lengre og mindre forutsigbar utbruddet., Det har en mer robust beroligende handling og er ikke helt uten hemodynamisk effekter, som det ofte forårsaker hypotensjon . Lav styrke typiske antipsykotika som klorpromazin ble brukt for rask tranquilization i det siste, men denne praksisen er nå svært sjeldne, på grunn av bivirkninger forbundet med deres parenteral administrasjon. Disse forbindelsene er potent a1-antagonister og forårsake betydelig hypotensjon hos pasienter som ikke har utviklet toleranse., Denne effekten krevde ekstrem forsiktighet når de ble brukt i en akutt omsorg innstilling, som i visse tilfeller kan de også føre til sirkulatorisk kollaps. De er imidlertid mindre sannsynlig å forårsake akatisi og dystonia enn haloperidol .
Benzodiazepiner er en klasse av beroligende medikamenter som har også blitt mye brukt i den hensikt rask tranquilization. Deres virkningsmekanisme er knyttet til deres evne til å forbedre affinitet av gamma-aminobutyric acid (GABA) til GABA – A-reseptorer, som er ligand gated klorid-tv., GABA er den mest tallrike hemmende signalstoffet i CNS og GABA-A-reseptorer er allestedsnærværende, og dermed CNS-dempende effektene av benzodiazepiner er mye mer markant enn de av antipsykotiske forbindelser . Visse bedøvende midler, for eksempel propofol og barbiturater også virker på GABA-A-reseptorer, men virkningene er mer potent som de kan også opptre som direkte reseptor agonister, i motsetning til benzodiazepiner som er strengt positiv allosteric modulatorer på nevnte områder .,
Den kliniske effekten av benzodiazepiner er typisk for ikke – selektive CNS-depressiva. Dermed produserer de kjente og dose-dependent sedasjon, anxiolysis, sensorisk og motorisk svekkelse samt anterograde hukommelsestap, som er de fleste ofte en uønsket effekt selv om det kan være en fordel i enkelte tilfeller, særlig når slike legemidler brukes til å gi sedasjon under invasiv medisinske prosedyrer som anestesi er ikke nødvendig . De innehar også antiepileptiske og muskelavslappende egenskaper, og er blant de stoffene angitt for behandling av status epilepticus., De kan forårsake respirasjonsdepresjon i høye doser, og de fungerer også i synergi med andre CNS-eller respiratorisk beroligende midler, for eksempel opioider. Deres mest plagsom bivirkning er innføring av en paradoksal tilstanden er preget av agitasjon, krigførende, og tap av sosiale hemninger . Euphoria er ikke uvanlig, og misbruk potensial av disse stoffene har blitt godt dokumentert i litteraturen . Kronisk bruk fører til utvikling av toleranse og fysisk avhengighet., I slike tilfeller legemidler bør være gradvis avsmalnende før seponering, som uttak kan være livstruende på grunn av beslag. En spesifikk motgift for benzodiazepiner, flumazenil, er tilgjengelig, selv om bruken er generelt frarådes det kan utløse anfall. I psykiatrien er den viktigste indikasjon for deres bruk er kortvarig behandling av angst, søvnløshet og panikklidelse.,
prinsippet skille mellom individuelle faktorer benzodiazepiner er deres farmakokinetiske egenskaper, nemlig tid før utbruddet av tiltak, varighet av tiltak, og tilstedeværelse av aktive metabolitter. Disse forskjellene også redegjøre for sine ulike indikasjoner: dermed langtidsvirkende forbindelser som klonazepam og prazepam brukes hovedsakelig for behandling av angst, mens kortere handler forbindelser som alprazolam er foretrukket for panikk angrep, og for induksjon av søvn . Narkotika er alltid administreres oralt i en poliklinisk setting.,
For det formål å tranquilizing akutt forverret pasienter, medisiner laget av valg er det benzodiazepiner som en parenteral formulering er tilgjengelig, nemlig lorazepam og diazepam. Lorazepam er generelt foretrukket som det har en mer forutsigbar debut og varighet av tiltak, mens også mangler aktive metabolitter. Det kan gis oralt eller CHAT med CHAT-ruten som vanligvis brukes i rask tranquilization innstillingen. Utbruddet av handlingen er omtrent 15 minutter, og den totale varigheten av handlingen er 8-12 timer, med 2-4 mg å være en vanlig dose ., Diazepam kan også gis muntlig eller IM, men IM-administrasjonen har vært forbundet med ujevne absorpsjon mønstre og smerte på injeksjonsstedet. IV administrasjon er også akseptabelt, med umiddelbar debut og en veldig kort virketid (ca 1 time) på grunn av narkotika » høye lipid løselighet som fører til en omfordeling av stoff fra vaskulær plass i fettvev . IV diazepam er blant de stoffene angitt for behandling av status epilepticus , men det er ikke vanlig i sammenheng med raske tranquilization., Uavhengig av tilførselsvei, stoffet er peak effekt oppnås innen 1 time og gjenværende effekter siste 24 timer eller enda lenger .
Benzodiazepin bruk i sammenheng med raske tranquilization generelt har som mål å berolige pasienten og å sikre tilslutning til å følge opp behandling. Overdreven sedering er generelt ansett som en uønsket effekt., Sammenlignet med antipsykotika for eksempel haloperidol, benzodiazepiner utgjør en langt større risiko for pasienten som de kan føre til respirasjonsdepresjon i høye doser, og kan også bidra til farlige interaksjoner med andre beroligende midler som pasienten kan ha blitt eksponert for ., Risikoen for interaksjoner er mye større når pasienten presenterer til akuttmottaket med akutt uro, som hans tidligere historie er ukjent, og i mange tilfeller uoppnåelig inntil situasjonen er løst, og for denne grunn stoffer som ketamin med en lavere tilbøyelighet for slik samhandling er å foretrekke i den ER stille .
bruk av en kombinasjon av et benzodiazepin som lorazepam med et antipsykotisk for eksempel haloperidol er ikke uvanlig i klinisk praksis., Det er en større risiko for sedasjon, men bivirkninger forbundet med hvert stoff kan det gjøres i en del av de andre. Spesielt benzodiazepiner kan gi en viss grad av beskyttelse mot ekstrapyramidale bivirkninger, spesielt akatisi, mens haloperidol kan hindre utvikling av et paradoks omrøring på grunn av benzodiazepin bruk . En slik kombinasjon er ganske lik praktisering av neuroleptanesthesia, kombinasjonen av en CNS-dempende (vanligvis et barbiturat) med en potent nevroleptisk medikament for sedasjon i løpet av mindre inngrep ., Denne praksisen var vanlig på 1960-og 1970-tallet, men har siden blitt forlatt, på grunn av utviklingen av mer effektive agenter for anestesi.
Haloperidol og benzodiazepiner dominert den raske tranquilization scene fra 1960-tallet til begynnelsen av forrige tiår, når parenteral formulering av nye atypiske antipsykotiske legemidler ble tilgjengelig ., Atypiske antipsykotiske legemidler teoretisk forskjellige fra haloperidol og andre typiske representanter på grunn av sin høyere affinitet for serotonin 5-HT2-reseptorer, og deres relativt lavere affinitet for D2-reseptorer, som i teorien gjør det mulig for dem å normalisere i stedet for å trykke dopaminerge signalering . Dermed, de kan utøve en terapeutisk handling i psykotiske tilstander med en relativt lavere risiko for ekstrapyramidale bivirkninger. De nevnte egenskaper er delt av klozapin, olanzapin, quetiapin, ziprasidone og lurasidone ., Av disse ble bare olanzapine og ziprasidone er tilgjengelig parenteral formuleringer. Andre atypiske antipsykotika har en tydelig farmakodynamiske profil, spesielt risperidone og dens metabolitt paliperidone som har som regel lik affinitet for 5-HT2A-og D2-reseptorer, amisulpride som er selektive for reseptorer D2, D3 og 5-HT7 , samt aripiprazole, som er en partiell agonist på D2-reseptorer og en antagonist på 5-HT2A. 5-HT2C og adrenerge a1-reseptorer . En CHAT formulering av aripiprazol har blitt godkjent for behandling av akutt uro.,
De 3 atypisk antipsykotisk medisin godkjent for rask tranquilization variere sterkt i forhold til sine bivirkninger, generelle toleranse, og varighet av tiltak. Olanzapine er en kraftig beroligende med dens effekter som varer opp til 24 timer. Det forbedrer også appetitten og kan føre til vektøkning når det brukes til vedlikehold av kroniske pasienter. Det senker krampeterskelen, og kan bidra til utvikling av metabolsk syndrom via en ukjent mekanisme, lik dens prototype bedøve clozapine. Utvikling av EPS følgende bruker olanzapine er sjeldne ., Ziprasidone har en mye kortere varighet av tiltak (2-4 timer) og er vanligvis bedre tolerert, som forårsaker det ikke så mye sedering eller vektøkning. Det mest alarmerende bivirkning er forlengelse av QTc-intervallet, noe som kan bidra til utvikling for alvorlige arytmier . Aripiprazole også produserer ikke sedering, og spesielt, det er bare antipsykotiske som ikke medfører hyperprolactinemia, noe som indikerer en effekt på dopaminerge signaliserer svært annerledes som for andre antipsykotika ., Den har en uvanlig bivirkning profil, så vel som det praktisk talt aldri induserer parkinsonism eller dystonia, men kan føre til akatisi til priser lik haloperidol. Eliminering sin half-life er 75 timer, som fører til en lang og god uforutsigbare varighet av tiltak hvis bare en enkelt dose brukes . En annen bekymring er at det er partiell agonist aktivitet, kombinert med høy affinitet for D2-reseptorer kan gjengi påfølgende administrasjon av andre antipsykotika ineffektiv ved å fortrenge dem fra reseptor (Tabell (Table11)., co-administreres med et stoff for å redusere EPS, forlenger QTc
Quetiapine har en lignende farmakologiske profil, selv om dens affinitet til D2-reseptorer er lavere og dermed er det enda mindre sannsynlig å indusere akatisi eller ekstrapyramidale symptomer ., På grunn av sin dype beroligende egenskaper, spesielt i en akutt innstilling i personer uten toleranse, det kan bli brukt off-label å roe opphisset individer, en praksis som er ganske vanlig i Hellas, om enn i de interne medisin innleggelse menigheter i forhold til akuttmottaket eller innleggelse i psykiatrien menigheter . Videre, psykiatriske pasienter som har vært utsatt for quetiapin eller lignende atypisk agenter kan bli resistente mot beroligende effekt, og det har også vært forbundet med paradoksalt agitasjon eller maniske reaksjoner ., For disse grunner, og fordi ingen parenteral formulering er tilgjengelig, er det ikke anses som et levedyktig alternativ til atypisk agenter som er nevnt ovenfor for akutt uro i psykotiske pasienter. Det har vært vurdert for behandling av agitasjon hos pasienter med delirium eller demens, selv om denne praksisen fortsatt uavklart .
Det blir klart at hvert alternativ behandling for å oppnå rask tranquilization har en unik effekt profil, slik at det er vanskelig å bestemme hvilket medikament som er best egnet for en bestemt sak., Som nesten alltid er tilfelle ved forskrivning av psykofarmaka, behandlingen må individualiseres og justeres etter behov til behovene til pasienten er oppfylt, med valget sterkt påvirket ikke bare av den forventede positive effekten av stoffet, men også ved sin side effekt profil. Mens de kliniske og subjektive akutte effekter av både haloperidol og benzodiazepiner har blitt grundig dokumentert i litteraturen, det samme er ikke sant om den nye atypiske antipsykotiske legemidler, men dette vil trolig endre seg ettersom de er mer omfattende utnyttet i akutt pleie-innstillingen., For den andre delen av vårt arbeid har vi valgt å gjennomgå empirisk bevis vedrørende effekt og risiko for hver av de ovennevnte legemidler, basert på randomiserte kontrollerte studier som evaluerer dem i en rask tranquilization sammenheng.
Fra de data som ble presentert i forrige avsnitt, det synes ganske klart at det stoffet av valget for rask tranquilization kan ikke bli besluttet på et rent teoretisk grunnlag. Empiriske bevis for å evaluere bruken av disse stoffene i en klinisk setting og sammenligne dem mot hverandre ville gjøre en endelig konklusjon trekkes., En rekke kliniske studier har vært utført, og utnytte både de eldste tilgjengelige legemidler (haloperidol og benzodiazepiner), så vel som nyere seg (atypiske antipsykotika) . Omfattende systematiske oversikter er tilgjengelige for benzodiazepiner (inkludert studier av ulike legemidler av denne klassen), haloperidol , droperidol (en haloperidol analog med en kortere varighet av tiltak som brukes mest i anestesi) , kombinasjonen av haloperidol og promethazine og atypical antipsychotics olanzapin , risperidon og aripiprazole ., Kliniske studier som involverer andre legemidler, inkludert ziprasidone har vært publisert, men systematiske gjennomganger av disse studiene er ikke tilgjengelig for øyeblikket.
mangfold i litteraturen synes å være til hinder for en omfattende systematisk gjennomgang vurdere den empiriske bevis relevant for alle tilgjengelige medikamenter., Mangler litteratur er et lite eksempel, ulike inklusjon-og eksklusjonskriterier, manglende blinding, ikke-standardisert utfallet tiltak, ikke – enhetlig doser mellom ulike studier og en rettssak innstilling som er i de fleste, om ikke alle tilfeller, ikke generalizable til klinisk praksis. Visse felles praksis, for eksempel administrasjon av haloperidol som nødvendig, bedøve polypharmacy og ekstremt høye doser av haloperidol har aldri vært evaluert i en kontrollert setting., Risikoen ved en slik tilnærming er nesten helt sikkert oppveie fordelene, selv om livstruende bivirkninger er sjeldne.
I kliniske studier av raske tranquilization protokoller, det er uvanlig å bruke en placebo som en komparator, som en slik tilnærming kan i unødvendig fare pasienter innskrevet i kontrollgruppen. Som sagt visse studier gjorde sammenligne det aktive stoffet med placebo , selv om de var i mindretall.
Dermed diett for å bli vurdert er vanligvis i forhold til standarden på omsorg, som er 2,5-5 mg haloperidol CHAT., Dette forklarer delvis det faktum at haloperidol vises i nesten hver rettssak om rask tranquilization. Haloperidol er også en gammel stoffet, lett tilgjengelig i nesten alle medisinske senter i verden, pålitelig og ganske billig i forhold til nyere legemidler. Siden det kan mest sannsynlig bli brukt, selv når ingen andre rusmidler er tilgjengelig, er det fornuftig at det skal være et referansepunkt for den empiriske studier på rask tranquilization., Dette, imidlertid, forlater spørsmålet om de nyere stoffene på noen måte er overlegen til det ubesvart, som prøvelser, inkludert disse stoffene er relativt færre, men bedre utformet . Kombinasjonen av haloperidol og promethazine kan være pharmacodynamically gunstig, som promethazine har en beroligende effekt som kan synergerer med med haloperidol, og også har antikolinerge egenskaper som gir en viss grad av beskyttelse mot ekstrapyramidale bivirkninger .,
Det er ikke mulig å utlede fra nyere studier om noen av romanen narkotika er bedre å haloperidol (eller om de skiller seg vesentlig fra hverandre, for den saks skyld). Den mest vanlige funn er at alle legemidler som brukes i praksis for rask tranquilization gjøre, faktisk, utøve en beroligende effekt og redusere uro og aggresjon, samtidig som det er forbundet med betydelige bivirkninger. Haloperidol (og tilhørende droperidol) er mest sannsynlig å forårsake ekstrapyramidale effekter, mens olanzapine og benzodiazepiner er forbundet med økt sedasjon (Tabell (Table22)., colspan=»1″>Haloperidol
Benzodiazepiner kan være mindre effektive enn neuroleptika, en med å finne noe som virker sannsynlig, som de ikke behandler den underliggende psykopatologi og de har heller ikke føre til betydelige sedering ved dosering utvalg som oftest ansatt i praksis., Ziprasidone, aripiprazole, og risperidon kan være bedre tolerert på kort sikt, men relevante studier for å støtte et slikt krav, er langt færre enn studier for de nevnte stoffene.
Leave a Reply