PMC (Norsk)

Diskusjon

Helse-sentre over hele verden har begynt å innlemme comanagement av pasienter ved geriatricians eller hospitalists og orthopaedists. Mange bruker evidensbasert behandling protokoller for omsorg av eldre pasienter med proksimal femur fraktur.25,34,37,40–46 Dette er trolig i respons til det store antallet eldre pasienter med hoftebrudd, dårlig utfall at disse pasientene opplever, og de høye kostnadene av hoftebrudd omsorg., For å gi kost-effektiv, effektiv, og evidensbaserte helsetjenester til dette medisinsk komplekse befolkningen, helsevesenet, har søkt ny behandling paradigmer. Praksisen med comanagement har ikke vært mye innstiftet i Usa. Den forskning som støtter bruken av denne modellen omsorg har vært blandet. Flere randomiserte kontrollerte studier har vist betydelige forbedringer i langsiktig dødelighet etter hoftebrudd kirurgi med denne modellen av omsorg.,41,47–49 Andre studier som har inkludert comanagement eller spesielle kliniske trasé har vist en nedgang i dødelighet, men noen rapport langsiktig dødelighet (Tabell 5).25,33,42,44,46 I en kohort sammenligning av Pedersen et al25 av 535 pasienter med hoftebrudd behandles innenfor en tverrfaglig hoftebrudd program, den generelle 1-års dødelighet var på 23% sammenlignet med 29% for de som ble behandlet med standardiserte omsorg. Imidlertid, dette økt dødelighet var bare en trend i Kaplan-Meier analyse og ikke signifikant (P = .2)., Barone et al50 sammenlignet comanaged pasienter med kontroller og avslørt 1-års dødelighet på 25% og 35.3%, henholdsvis. Men pasienten inklusjon-og eksklusjonskriterier var ikke klart.50

Når dette hoftebrudd program for eldste ble utviklet, det primære målet var å forbedre sykelighet og dødelighet av pasienter i akutt pleie-innstillingen. Innledende undersøkelser som er beskrevet i sykehus dødelighet på 1,5% for en mye mindre kohorten av pasienter. Den nåværende i-sykehus dødelighet er 2.7%., 2005 Nasjonal Institusjon Eksempel sitert en institusjon dødelighet av 3% for hoftebrudd.51 Andre studier på comanaged hoftebrudd omsorg har funnet på sykehus dødelighet mellom 0,6% og 11,1%.33 En nyere meta-analyse av 9 studier, inkludert 4637 pasienter sammenlignet med pasienter behandlet i et hoftebrudd kliniske vei mot vanlig vare fant ingen betydelig forbedring i kortsiktige dødelighet.52 vesentlig lavere dødelighet på 1 år i dette programmet var ikke forventet. Den 1-år inkl. dødelighet av 21.,2% er lavere enn i andre publiserte studier av pasienter behandlet i vanlig forsiktighet når herunder institusjonaliserte pasienter (Tabell 1). Andre studier som involverer comanagement av pasientene har sitert lavere dødelighet på 1 år, men ekskludert pasienter med demens, sykepleieskole hjem beboere, eller nonambulatory pasienter som typisk har flere medisinske comorbidities.16,45,46 Denne studien ikke utelukke pasienter, basert på deres mentale status, tidligere boformer, eller funksjonelle nivåer og kan gi bredere anvendelse befolkningen., Inkorporering av bevis-baserte protokoller og comanaged care er en mulig årsak til den lave totale dødeligheten er beskrevet i denne studien. I tillegg kirurger og geriatricians arbeider på dette anlegget omsorg for et høyt volum av eldres brudd, og dette vil trolig forbedrer kirurgiske og medisinske utfall. I en retrospektiv gjennomgang av 97 894 pasienter med hoftebrudd, forfatterne fant en signifikant reduksjon i i-sykehus dødelighet når høyvolum kirurger (som er større enn 15 brudd tilfeller per år) var involvert., I tillegg fant de at den økte kirurg og sykehus volum var forbundet med redusert nonfatal sykelighet og redusert LOS.53 I en nylig gjennomgang av dødelighet etter intertrochanteric hoftebrudd, forskerne fant innleggelse dødelighet til å være 10% til 20% høyere hos pasienter tatt vare på i mindre enn median volum sykehus.54

Parker mobilitet score er et verktøy for å vurdere preinjury mobilitet funksjon og hjelpe stratify 1-års dødelighet etter proksimal femur fraktur.39 Vi fant ut at denne indeksen var logisk av 1-års dødelighet i vår studie befolkningen., Den Or 1-års dødelighet var 2.79 (P = .01) og 2.17 (P = .05) for lav (0-4) og middels (5-8) mobilitet score, henholdsvis. En prospektiv 10-års studie fant at pasienter som trenger et hjelpemiddel for bevegelse før de hoftebrudd hatt en 28% økt risiko for dødelighet. I tillegg er pasienter som var begrenset til bevegelse i deres hjem hadde en 2,2 ganger større risiko for dødelighet.30 en Annen indikator på generell helse er pasientens nivå av uavhengighet med ADLs., Denne studien viser at pasienter som var helt avhengige med ADLs før hoftebrudd hadde en ELLER 1.84 (P = .05) høyere sannsynlighet for dødelighet. Dette er konsistent med tidligere publiserte data. Aharonoff et al22 analysert 612 community-dwelling eldres pasienter som prefracture avhengighet i grunnleggende ADLs spådd en økt fare forhold 1-års dødelighet av 2.422.

Pasienter bosatt i institusjon før hoftebrudd har en vesentlig større risiko for å opprettholde et hoftebrudd enn de som bor hjemme.,55 Sykehjem pasienter har større sannsynlighet for å ha demens, og mer comorbidities enn de som bor hjemme. I tillegg sykehjem befolkningen har en høy forekomst av osteoporose og faller.16 Berry et al14 har vist 1-års dødelighet i hip fracture pasienter fra sykehjem til å være 36% for kvinner og 54% for menn.14 Andre forfattere har funnet en større utbredelse i lungebetennelse og trykksår etter operasjonen i den institusjonaliserte pasienter., En siste 3-års studie gjennomgang av Medicare pasienten krav for intertrochanteric hoftebrudd funnet 90-dagers dødelighet var dobbelt for sykepleieskole hjem beboere.54 Det er sannsynlig at disse tilknyttede egenskaper er kilden til økt risiko for hoftebrudd pasienter som bor i institusjoner. I vår studie, 1-års dødelighet for hjem-bolig pasienter var 13.2% sammenlignet med 30.7% av pasienter fra sykehjem fasiliteter, som var signifikant forskjellige på bivariate analyser., Imidlertid, etter å ha justert for andre egenskaper, slik som preoperativ comorbidity og funksjon, det var ikke lenger signifikant forskjell mellom samfunnet og noncommunity beboerne.

førtisju prosent av vår studie befolkningen ble diagnostisert med demens før de hoftebrudd. Den 1-års dødelighet av demente pasienter var 29.3% sammenlignet med 13,9 prosent for de uten demens (P < .0001). Pasienter med demens er kjent for å ha høyere dødelighet etter hoftebrudd., En 5-studie av Khan et al49 av hoftebrudd åpenbart en 1-års dødelighet av 28% av pasienter med alvorlig demens versus 12% uten. En studie av Hershkovitz et al56 av 376 pasienter med hoftebrudd åpenbart en 2-års dødelighet av 26.4% hos pasienter med demens versus 6.5% med de uten demens.

Denne studien, så vel som andre, viser en økt dødelighet etter kirurgi med økende alder.6,18,29,30 Dødeligheten var på 2% for pasienter yngre enn 70 år og mer enn 27% for de i aldersgruppen 90 år eller eldre., I en studie av 612 pasienter, Aharonoff et al22 fant at en alder >85 år var logisk av 1-års dødelighet. Men andre studier har ikke vist en signifikant sammenheng mellom alder og dødelighet etter hoftebrudd.57-59 Richmond et al58 funnet en signifikant økt dødelighet risiko hos pasienter i 64 – 85-år-gamle gruppen sammenlignet med de som er eldre enn 85 år. Berry et al14 viste at i en studie av 195 sykepleieskole hjem beboere i alderen 65 år og eldre med hoftebrudd, det var en 30% økning i dødelighet med hvert 5. år av fremskreden alder., Disse funnene er ikke overraskende, som man ville forvente økt dødelighet med økende alder.

Pasienter med en Charlson score på 4 eller høyere ble funnet å ha dobbelt risiko for død før 1 år. Studier har brukt CCI til å vurdere risiko og forutsi 1-års dødelighet.21,60-63 CCI bruker en samlet score på comorbidities å gi prognostisk data.38 Roche et al7 i sin studie av 2448 hoftebrudd funnet at det å ha 3 eller flere medisinske comorbidities var knyttet til høyere komplikasjon priser og dødelighet., Bentler et al13 studert 495 hoftebrudd og funnet at pasienter med 3 eller flere komorbide tilstander var 65% mer sannsynlig å dø enn de med færre forhold. Vår studie pasienter hadde en gjennomsnittlig Charlson score 2,9 ± 2.1, noe som tyder på et segment av befolkningen som kan ha mer alvorlige eller flere medisinske comorbidities og antatt høyere 1-års dødelighet. Logisk 1-års dødelighet av en pasient med en Charlson score mellom 3 og 4 er 52%.64 Større enn 34% av våre pasienter hadde en Charlson score på 4 eller høyere., Til tross for dette sykere befolkning, vår samlede 1-års dødelighet var 21,2%.

Flere studier har vist sammenhengen mellom fagets kjønn og dødelighet.11,58,65,66 i likhet med andre studier, fant vi at menn hadde en høyere risiko for dødelighet på 1 år. Studien av Endo et al65 av 983 hoftebrudd pasienter (206 menn) fant at menn hadde en økt postoperativ komplikasjon risiko og nesten dobbelt 1-års dødelighet, selv når vi kontrollerer for alder og helsetilstand., I sin studie, Endo et al fant ingen signifikant forskjell i antall comorbidities mellom kvinner og menn, men menn i gjennomsnitt hadde høyere American Society of Anestesiologi score, noe som tyder på mer alvorlige morbidities.65 En studie av pasienter behandlet innenfor et hoftebrudd kliniske vei avslørt av en 12-måneders dødelighet på 35% for menn mot 22% for kvinner.12 Data fra den Skotske hoftebrudd revisjonen avdekket at menn presentert med et brudd i en yngre alder, og det var sannsynlig å ha flere medisinske comorbidities. De fant også at menn hadde en betydelig høyere dødelighet på 30 og 120 dager.,26 årsaken til denne forskjellen i dødelighet mellom kjønnene er uklart og garanterer videre undersøkelser. Noen har postulert at menns helse er mindre stabil på tidspunktet for bruddet, noe som gjør dem mer utsatt for postoperativ dødelighet sekundært til infeksjoner som lungebetennelse og influensa.11,18

Seksti-åtte prosent av våre pasienter som gjennomgikk kirurgisk korreksjon av hoftebrudd innen 24 timer etter opptak. Gjennomsnittlig tid fra opptak til operasjonsstuen var 23:25 ± 17:13 timer., Vi mistenker at det tar kortere tid å kirurgi var tilrettelagt av team tilnærming til pasienten og vekt på tidlig kirurgi i dette programmet. En prospektiv studie av 850 pasienter viste at pasienter som ble operert i løpet av 36 timer med opptak erfarne kortere sykehus Tap, færre trykksår, og større sannsynlighet for å gå tilbake til selvstendig liv.67 I en analyse av 18 209 Medicare mottakere som gjennomgikk kirurgi for et hoftebrudd, en forsinkelse i kirurgi for 2 dager eller mer fra opptak var assosiert med en 17% økning i 30-dagers dødelighet.,68 Andre studier har ikke vist en nedgang i dødelighet med operasjon innen 48 timer etter opptak,69 men de har åpenbart redusert små og store komplikasjon priser.70,71 Vi tror at når pasienten er medisinsk optimalisert, han eller hun burde være tatt å kirurgi i en rask måte å forhindre potensielle komplikasjoner og muligens forbedre dødelighet. Litteraturen er fortsatt blandet i støtte til denne oppfatningen.

Denne studien har flere sterke sider. Det inkluderer en stor kohort av pasienter. Studien definerer faktorer som kan forutsi 1-års dødelighet etter hoftebrudd., I tillegg gir støtte til gjennomføringen av en comanagement modell for behandling av pasienter med hoftebrudd.

De begrensninger som inkluderer den retrospektive design og mangel på kontroll. I tillegg har antall menn og minoriteter ble begrenset, og data kan ikke gjøres gjeldende for alle eldres bestander.

I konklusjonen, en omfattende comanaged eldres hoftebrudd programmet hadde bedre kortsiktige resultater og lavere 1-års dødelighet sammenlignet med studier i nyere litteratur, spesielt hos pasienter fra sykehjem fasiliteter.