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Discussione

Qualunque sia il meccanismo eziologico, una volta che una tasca di retrazione si sviluppa, si comporta come una patologia dinamica. Ulteriore deterioramento o risoluzione dipende dalla persistenza dell’otite media secretoria e dalla pressione negativa nella fessura dell’orecchio medio . Una delle principali difficoltà nel trattamento della retrazione è la tempistica dell’intervento chirurgico. Ciò dipende in gran parte dalla progressione della retrazione e dalla conseguente sintomatologia., Il riconoscimento precoce e il monitoraggio con l’uso giudizioso dell’intervento chirurgico sono quindi vitali. Le retrazioni asintomatiche e autopulenti in cui la piena estensione è visibile, possono essere gestite in modo conservativo. Tuttavia, il trattamento chirurgico è richiesto nelle seguenti situazioni: retrazioni in cui la piena estensione non è visibile, otorrea persistente o intermittente e evidente accumulo di cheratina. Sebbene siano disponibili diversi sistemi di classificazione, la classificazione di Charachon sembra essere clinicamente rilevante e utile nel processo decisionale in materia di intervento chirurgico ., L’autore senior ritiene che operare su retrazioni di stadio III di Charachon e retrazioni sintomatiche di stadio II impedirà ulteriori danni alle strutture dell’orecchio medio. Lo stadio III di Charachon costituisce retrazioni in cui la parte più profonda non può essere vista e quindi può nascondere la patologia. Una retrazione può contenere colesteatoma ma non è necessaria per una classificazione di Charachon.

Nella nostra serie, al momento dell’intervento chirurgico c’era un’alta incidenza di colesteatoma, 13 su 42 (31 %), che si verificavano tutte nelle retrazioni dello stadio III. Sade et al., ha scoperto che in entrambe le regioni pars tensa e pars flaccida, il 2% delle retrazioni non trattate ha sviluppato colesteatoma durante un periodo di follow-up medio di 3 anni. Tassi simili di colesteatoma tra l ‘ 1 e il 4% sono stati riportati da Kokko e Tos . 35 orecchie su 43 (83%) della nostra serie hanno avuto danni ossicolari in linea con la letteratura pubblicata che le tasche di retrazione causano l’erosione ossea. Un alto tasso di erosione ossicolare accoppiato con l’alto tasso di colesteatoma, supporta la gestione precoce e aggressiva delle retrazioni sintomatiche o incontrollabili (stadio III di Charachon).,

Gli autori ritengono che la TM debba essere ricostruita con un materiale che abbia una forza maggiore rispetto alla tempalis facia e per questo motivo si sostiene l’uso della cartilagine. La cartilagine è stata usata come materiale efficace dell’innesto per quasi 50 anni. Una serie di studi hanno dimostrato la sua resilienza alla retrazione senza influenzare l’udito . Uno svantaggio significativo con l’utilizzo della cartilagine è che oscura le perle di cheratina dietro l’innesto e quindi è necessario eseguire un secondo intervento chirurgico o una tomografia computerizzata ad alta risoluzione (CT) dell’orecchio medio per il follow-up., Nei pazienti in cui il colesteatoma è stato trovato in chirurgia, è stato fatto ogni sforzo per eliminare tutta la malattia. Solo se il chirurgo era sicuro della rimozione totale del colesteatoma, è stata intrapresa la timpanoplastica cartilaginea.

La scansione TC per cercare il colesteatoma residuo è stata sostituita da nuove tecniche di risonanza magnetica (MRI) che utilizzano sequenze planari non ecologiche per rilevare il colesteatoma, riducendo così l’esposizione alle radiazioni del paziente , anche se attualmente sembra esserci una curva di apprendimento con l’uso di queste nuove tecniche di risonanza magnetica ., Senza le più recenti tecniche diagnostiche MRI, Dornhoffer afferma che i pazienti devono sottoporsi a un secondo intervento chirurgico se c’è una grave interruzione del sacco del colesteatoma durante l’intervento chirurgico iniziale. Tuttavia, qualsiasi ritardo nella diagnosi di colesteatoma ricorrente o residuo a causa della cartilagine posizionata posteriormente non tende a produrre complicazioni importanti e diventerà evidente anteriormente o come recidiva di una perdita dell’udito conduttiva . Sosteniamo l’importanza del follow-up a lungo termine al fine di rilevare le recidive di colesteatoma nei casi in cui la cartilagine è stata utilizzata per rafforzare la TM., Il tasso di recidiva del colesteatoma all’interno della nostra serie è stato 1 su 13 orecchie (8 %), che si è verificato in una retrazione dello stadio III dopo 18 mesi di follow-up. Il paziente ha sviluppato una perdita uditiva conduttiva e un’otorrea intermittente. Al momento dell’intervento chirurgico iniziale, il colesteatoma era all’interno del quadrante postero-superiore e si riteneva che fosse avvenuta la rimozione completa.

L’idea precedentemente affermata che la timpanoplastica cartilaginea diminuisca il trasferimento acustico non sembra essere un dilemma quando si esamina la letteratura riportata ., Dornhoffer ha confrontato i risultati uditivi dei pazienti dopo l’innesto di cartilagine pericondriale rispetto al solo pericondrio e non ha riscontrato alcuna differenza statistica. Ha concluso che la timpanoplastica cartilaginea offre la possibilità di una rigorosa ricostruzione della TM con eccellenti risultati uditivi postoperatori. Pagina et al. osservato che l’uso di innesti cartilaginei fornisce buoni risultati funzionali ma audiometricamente lasciato un Rinne residuo di circa 10-15 dB. Nella nostra serie l’innesto cartilagineo assottigliato da 0,5 mm non ha influito negativamente sul trasferimento acustico ed è stato efficace nel prevenire la retrazione., Un nuovo studio utilizzando interferometro Doppler e cartilagine cadavere di Zahnert et al. conferma che uno spessore della cartilagine di 0,5 mm per essere un buon compromesso tra sufficiente stabilità meccanica e bassa perdita di trasferimento acustico. Il tasso di ri-retrazioni dopo timpanoplastica cartilaginea è segnalato per essere basso e rifletterebbe il nostro tasso di ri-retrazione di un orecchio (2%).

In termini di risultati dell’udito dopo l’intervento di timpanoplastica cartilaginea, i nostri risultati si confrontano favorevolmente con Page et al. l’OMS nel complesso, ha migliorato l’udito nel 64%, non ha avuto cambiamenti nel 21% e ha peggiorato nel 15% dei casi., Nella nostra serie, l’ABG è migliorato in 29 (76 %), è rimasto lo stesso in 2 (5 %) ed è stato peggiorato in 7 (19 %) delle orecchie. I risultati quando suddivisi in retrazioni di stadio II e III di Charachon mostrano un risultato audiologico migliore con retrazioni di stadio II postoperatorio come ci si aspetterebbe (vedi Fig. 4). Le retrazioni di stadio II rispetto alle retrazioni di stadio III avevano maggiori probabilità di avere una riduzione dell’ABG (87 vs 60 %) e di un margine maggiore (8,6 vs 3 dB). L’ABG per tutti i pazienti è passato da una media preoperatoria di 24 dB a una media postoperatoria di 17,3 dB, con un miglioramento di 6,7 dB., Le orecchie con colesteatoma hanno avuto in media una differenza trascurabile (0,5 dB) nella variazione di ABG post operatoria rispetto a una riduzione di 10 dB di ABG con orecchie non colesteatoma. Si pensa che questa differenza sia dovuta alla presenza di erosione ossicolare nelle orecchie con colesteatoma.

I risultati della nostra tecnica chirurgica di timpanoplastica cartilaginea per le tasche sintomatiche di retrazione di Charachon stadio II e III nel complesso sono paragonabili alla letteratura pubblicata., L’alto tasso di colesteatoma trovato preoperatorio nelle nostre retrazioni di stadio III è un po ‘ allarmante e sostiene l’intervento chirurgico precoce di tutte le retrazioni di stadio III di Charachon. La gestione delle tasche di retrazione della TM causa controversie tra i medici a causa della natura della malattia. Utilizzando il nostro metodo di valutazione della retrazione con il sistema di classificazione Charachon insieme alla nostra tecnica di timpanoplastica cartilaginea modificata per intervenire chirurgicamente quando indicato dovrebbe fornire un risultato sicuro e accettabile per la maggior parte dei pazienti e dei medici.