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discusión

aunque puede variar de serie en serie, los AAs forman aproximadamente 30% de los tumores gliales. La edad media en AAs es de 46 años. Muchos estudios señalan una esperanza de vida más corta a medida que aumenta la edad. Se definieron seis factores pronósticos en la base de datos que contiene los resultados de los estudios clínicos realizados por el Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)., Mientras que en este estudio investigamos los datos relacionados con los pacientes con diagnóstico de AA EN CLASE I-III y determinamos los factores pronósticos, también buscamos los factores pronósticos para los pacientes con MBG de clase IV-VI. Se ha notificado que en pacientes menores de 50 años con estado mental normal (Clase I), la mediana de supervivencia fue de aproximadamente cinco años (IC 95%, 47 y 108 meses), mientras que se encontró que fue de tres años (IC 95%, 26 y 46 meses) en pacientes con síntomas que duraron más de tres meses (Clase II) dentro del mismo grupo de edad., También se ha reportado en este estudio que incluso en pacientes más jóvenes con el diagnóstico de AA en los que se han producido alteraciones en el estado mental (Clase III), la mediana del período de supervivencia parecía ser similar a los pacientes que sobrevivieron menores de 50 años con el diagnóstico de MBG. Se ha notificado que la mediana de la tasa de supervivencia en este grupo fue de 1,5 años (IC 95%, 16 y 21 meses). En nuestro estudio, la edad y el sexo no tuvieron valor pronóstico (P=0,212 Y P=0,181).

Las crisis epilépticas atraen la atención como síntoma inicial de los pacientes con AA., Los síntomas del aumento de la presión intracraneal se observan en el 40%, los trastornos mentales en el 15-20% y los déficits focales se pueden ver en el 10-15% de los pacientes. Tienen una duración más corta de los síntomas antes de que se haga un diagnóstico. Sin embargo, cuanto más largo es el período de síntomas, es decir, más de tres meses desde el inicio de la enfermedad hasta que se hace un diagnóstico se han definido como un buen factor pronóstico en el estudio RTOG indicando un tumor de crecimiento lento., Del mismo modo, en nuestro estudio, también descubrimos que la mediana de supervivencia de los pacientes con la duración de los síntomas es mayor que 15 días para ser más larga (22 meses). Sin embargo, el análisis univariado no demostró que la duración de los síntomas fuera valiosa como factor pronóstico.

Mario Aminati et al. se realizó un análisis retrospectivo en 35 pacientes con MBG y 20 pacientes con AA, y se informó que los pacientes con mejor KPS tienen una mejor tasa de supervivencia, con un promedio de 24 meses en comparación con los demás., Al igual que en el estudio RTOG, los resultados de muchos estudios con AAs también informaron que las tasas de supervivencia medianas de estos pacientes se ven afectadas negativamente por valores más bajos de KPS. En nuestro estudio, hemos encontrado que los pacientes con KPS preoperatorio superior a 80 vivieron 21,3 meses más en comparación con los pacientes con KPS preoperatorio inferior a 80. También descubrimos que los pacientes con SPK postoperatorio igual o superior a 80 vivieron 19,5 meses más. El análisis univariado planteó que KPS preoperatorio de ≥80 (P=0.005577*) y kps postoperatorio de ≥80 (P=0.,003825*) son factores pronósticos favorables en términos de mayor supervivencia.

la investigación del factor pronóstico en el estudio RTOG, específicamente para AA, ha demostrado que la localización, lateralización y diámetro del tumor, su hernia subfalcina son invaluables. La literatura tiene poca descripción de estos factores y por lo tanto sus valores pronósticos son controvertidos. Los AAs comúnmente muestran una localización hemisférica cerebral., La razón de distribución en el cerebro es de 40% en el lóbulo frontal, 25% en el lóbulo temporal y 25% en el lóbulo parietal, y esta distribución muestra similitudes con el LGGs. En nuestro estudio, observamos períodos de supervivencia más largos en pacientes con tumores orientados al lóbulo temporal (25,2 meses), un tumor con un diámetro superior a 4 cm (21,4 meses) y en pacientes con hernia subfalcina entre 0,5-1 cm (22,2 meses) en comparación con los demás. Sin embargo, el análisis univariado no demostró ningún valor pronóstico para la localización y lateralización del tumor (P=0,137 Y P=0.,241, respectivamente), diámetro del tumor (P = 0,273) y hernia subfalcina (P=0,501).

la literatura tiene poca información sobre los métodos de tratamiento para el AA. Hasta hace poco, los astrocitomas de grado III y grado IV se investigaban bajo glioma maligno en casi todos los estudios. Por lo tanto, esto ha llevado a una confusión durante la evaluación de los resultados. En un estudio clínico con 35 pacientes diagnosticados de MBG realizado por Allahdini et al., en 2010, se investigó la contribución de la resección quirúrgica al pronóstico y se notificó que la resección máxima del volumen tumoral alarga el promedio de vida de los pacientes. El efecto positivo de la resección quirúrgica sobre la mediana de supervivencia, específicamente para los pacientes con AA, ha sido demostrado por la RTOG durante la investigación de factores pronósticos y se ha recomendado que se realice una resección quirúrgica extensa siempre que sea posible para aumentar la mediana de supervivencia. El número de intervenciones quirúrgicas no fue un factor pronóstico en el mismo estudio., Sin embargo, en cuanto al AAs, a pesar de las intervenciones radicales, las recurrencias en el locus quirúrgico son casi inevitables. Literalmente, una resección completa de esta enfermedad infiltrativa parece ser virtualmente imposible. En nuestro estudio, descubrimos que la mediana de supervivencia de los pacientes en los que se realizaron resecciones totales macroscópicas fue mayor que la de los pacientes con resecciones subtotales en 20,6 meses y el análisis univariado señaló que el tipo de cirugía era un factor pronóstico positivo (P=0,001751*).,

Los estudios sobre el efecto de las reoperaciones durante el tratamiento del AAs no son muchos y su papel real para el éxito del tratamiento es controvertido. Hay algunas opiniones incorrectas que denotan que las reoperaciones no tendrían nada que ofrecer a los pacientes con tumores gliales malignos, pero aún así los pacientes están inscritos para reoperaciones. En otro estudio realizado por Harsh et al., con los pacientes con MBG y AA, se ha reportado que cuando las reoperaciones deben combinarse con otros métodos de terapia adyuvante, serán potencialmente beneficiosas y prolongarán la mediana de supervivencia de los pacientes. En nuestro estudio, la mediana de las tasas de supervivencia de los pacientes que se han sometido a operaciones repetidas ha sido mayor que la de los pacientes que tuvieron una sola intervención, en 19,9 meses. El análisis univariado demostró que las reoperaciones eran un factor pronóstico (P=0,006233*).,

La RT es la terapia adyuvante más eficaz para la HGG y prolonga la mediana de la tasa de supervivencia hasta 14-36 semanas. En dos estudios con ambos en presencia de tumores de grado III y IV, reportados por el Brain Tumor Study Group (Btsg) en 1978 y 1980, se ha señalado que la supervivencia de los pacientes se ha prolongado por la aplicación de RT. la aplicación de RT adyuvante logró prolongar la mediana de supervivencia de cuatro a ocho meses en los pacientes en los que se aplicó y también condujo a un aumento en la tasa de supervivencia a 18 meses de 10 a 15-20%., La irradiación cerebral completa se ha aceptado como el método de terapia adyuvante estándar después de estos dos estudios.

aunque algunos estudios clínicos en la literatura denotan que la aplicación de RT es un factor pronóstico independiente en la prolongación de la supervivencia, otros estudios señalan que no hay diferencia en términos de supervivencia en pacientes que reciben más de 60 Gy o más de RT. además, también se ha informado que la RT hiperfraccionada acelerada no tiene ninguna ventaja sobre la irradiación cerebral completa en términos de supervivencia; sin embargo, proporciona recidivas menores., La aplicación de 60 Gy RT en fracciones de 30 días en pacientes con rendimiento adecuado ha sido aceptada como terapia adyuvante estándar Nivel 1. En nuestro estudio, la dosis total prescrita fue de 60 Gy (40 Gy para PTV1 y 20 Gy para PTV2) con Fraccionamiento convencional con dosis diarias de 1,8-2,0 Gy tratadas de lunes a viernes.

La contribución de la quimioterapia al período de supervivencia es controvertida cuando se combina con la RT. en 1990, Levin et al. se volvieron a analizar los resultados de su estudio aleatorizado con 148 pacientes con HGG, de los cuales 73 tenían AA., En cuanto a las tasas de supervivencia de los pacientes, especialmente con AA, se ha reportado que una terapia adyuvante consistente en Procarbasina, CCNU y vincristina es superior a la administración del protocolo BCNU por sí sola. Por otro lado, el análisis retrospectivo realizado por Prados et al. en 432 pacientes con AA (257 recibieron el protocolo adyuvante BCNU y 175 recibieron el protocolo adyuvante PCV) se generó un debate al plantear que ambos métodos de quimioterapia no tenían superioridad entre sí en la prolongación de las tasas de supervivencia de los pacientes., En los años siguientes, el Consejo de Investigación Médica del Reino Unido (MRC) realizó un estudio prospectivo, aleatorizado, de fase III con 674 pacientes, de los cuales 117 tenían AA, en términos de tiempo de supervivencia. Por lo tanto, por los resultados de este estudio, se denotó que el AA es más quimiosensible en comparación con la MBG, y aunque no conduce a un aumento significativo en la tasa de supervivencia, el PCV debe ser el primer protocolo de quimioterapia adyuvante en el manejo de los Aa. Levin et al., recientemente se realizó un estudio de fase III en pacientes con glioma anaplásico para evaluar la efectividad de agregar un inhibidor de ornitina descarboxilasa (dfmo) al protocolo adyuvante de PCV en comparación con el protocolo adyuvante de PCV. La mayoría de los pacientes incluidos en este estudio eran pacientes con AA. Aunque en este estudio, hubo una diferencia significativa entre los grupos durante los dos primeros años del estudio en términos de supervivencia (hazard ratio: 0,53, P=0.,02) durante los dos años siguientes, esta diferencia en términos de supervivencia y supervivencia sin progresión desapareció (hazard ratio: 1,06, P=0,84). Como resultado, los datos aleatorizados demostraron que la quimioterapia no mejoró el desenlace de los pacientes con AA.

TMZ que se inscribió en la quimioterapia de tumores gliales en los últimos 10 años está siendo aceptado como un agente prometedor en el tratamiento de pacientes con HGG recurrente. Se ha notificado que TMZ, para el cual las dosis más altas se toleran mejor en comparación con los agentes quimioterapéuticos del grupo nitrosure, tiene un perfil de seguridad más favorable., Además, la interacción sinérgica entre TMZ y RT se ha demostrado en estudios in vitro. Este caso ha sido la razón para el uso simultáneo e incesante de TMZ junto con RT en pacientes con HGG.

se han realizado tres estudios de fase II muy importantes para evaluar la efectividad de TMZ en pacientes diagnosticados de HGG recurrente. Estos estudios analizaron los resultados de los pacientes con MBG y AA uno por uno y también la supervivencia durante seis meses sin progresión, comparándolos con la base de datos histórica. En un estudio realizado por Yung et al., se trataba de 162 pacientes con AA; se administró tratamiento con TMZ (150-200 mg/m2/día los días 1-5 cada 28 días) para el tratamiento de la primera recurrencia. La supervivencia sin progresión fue del 46% durante seis meses, mientras que la respuesta objetiva obtenida fue del 35% (la respuesta completa fue del 8% y la respuesta parcial del 27%). Se observó que los pacientes tenían buena tolerancia al protocolo TMZ con un perfil de seguridad aceptable (con toxicidad hematológica moderada observada en menos del 10% de los pacientes)., Este estudio demostró que TMZ tiene una toxicidad mínima con una actividad antitumoral decente en pacientes con AA recurrente.

RTOG ha comenzado el estudio aleatorizado 9813 en 454 pacientes con el fin de evaluar la eficiencia de TMZ en quimioterapia adyuvante después de RT en pacientes con AA. En este estudio, se comparó la eficiencia de los protocolos TMZ (150-200 mg/m2/día los días 1-5 cada 28 días) y BCNU (80 mg/m2/día cada 8 semanas) administrados después de la RT., El protocolo concomitante síncrono continuo de TMZ (aplicación concomitante de RT y TMZ seguida de seis regímenes de administración adyuvante de TMZ; ConcT con TMZ) que se utiliza en pacientes con MBG se ha convertido últimamente en el método preferido de tratamiento en este estudio. Se ha expresado que el papel de TMZ en el tratamiento del AA aún no se ha aclarado más.

en un estudio aleatorizado de fase III NOA-04, publicado en 2009, se realizó un estudio con 274 pacientes diagnosticados de glioma anaplásico. En este estudio, se identificaron factores de pronóstico positivo como el paciente menor de 50 años (P=0.,0004) y resección tumoral completa (P=0,0006) mediante análisis multivariado. Los 44 pacientes diagnosticados de AA recibieron radioterapia como tratamiento inicial y se aplicó quimioterapia cuando se detectó progresión de la enfermedad (proporción aleatorizada 1:1, PCV o TMZ). Los 44 pacientes diagnosticados de AA recibieron quimioterapia (PCV o TMZ) como tratamiento inicial y se aplicó radioterapia cuando se detectó progresión de la enfermedad. La supervivencia libre de progresión fue de 10,8 meses (IC 95%: 8,9 a 28,3) en el grupo de pacientes que recibieron radioterapia como tratamiento inicial y fue de 18,2 meses (IC 95%: 12,1 a 24).,2) en el grupo de pacientes que recibieron quimioterapia como tratamiento inicial. El NOA-04 demostró que es más probable que un paciente se someta a tratamiento adyuvante cuando el primer tratamiento fue radioterapia en comparación con la quimioterapia. Estos datos, incluidos los pacientes con glioma anaplásico diagnosticado con AA, pueden alentarnos a recomendar la quimioterapia como terapia de primera línea.

en nuestro estudio, encontramos que la mediana del período de supervivencia en siete pacientes que tenían AAs y recibieron ConcT con protocolo TMZ para el tratamiento fue de 27,1 meses, y en cuatro pacientes que recibieron únicamente RT, se ha observado que fue de 8.,7 meses. El uso síncrono de ConcT con protocolo TMZ que prolonga la vida durante 18,4 meses ha demostrado ser un factor pronóstico mediante el análisis univariado (P=0,005766). A pesar de ello, un análisis multivariado no lo confirmó como factor pronóstico independiente. Esto plantea la necesidad de realizar más estudios aleatorizados en los años siguientes con grandes series de pacientes específicamente con AAs con el fin de revelar la eficiencia de ConcT con protocolo TMZ.