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durante años, la diverticulitis aguda sin complicaciones (AUD) se ha considerado una enfermedad relativamente sencilla de tratar. Por lo general, los pacientes se presentan al Departamento de Emergencias (de) o a su proveedor de atención primaria (PCP) con dolor abdominal de Nueva aparición, a menudo (pero no siempre) en el cuadrante inferior izquierdo., Después de hacer un diagnóstico clínico presuntivo, o con una tomografía computarizada confirmatoria, incluso un pasante de julio de rostro fresco sabe que la única pregunta real de manejo clínico es decidir sobre el tratamiento hospitalario o ambulatorio. Si el paciente puede tomar líquidos, tiene dolor tolerable y un ambiente familiar de apoyo, lo enviamos a casa con antibióticos orales. Si no, los admitimos para antibióticos intravenosos, líquidos y control del dolor. De cualquier manera, la prescripción de antibióticos siempre ha sido un hecho en el algoritmo de manejo, una práctica uniformemente defendida en guías de práctica, capítulos de libros y artículos de revisión.,

en la edición de este mes de Gastroenterology, la American Gastroenterological Association (AGA) ha complicado un poco las cosas para ese interno, así como para el proveedor de ED, el PCP y el posible consultor de GI. Las nuevas directrices para el manejo de la diverticulitis aguda sugieren que los antibióticos se utilicen de manera selectiva, en lugar de rutinaria, en pacientes con diverticulitis aguda sin complicaciones.1 las directrices van acompañadas de un examen técnico detallado.2

la recomendación en sí se basa en dos grandes ensayos multicéntricos., El primero, de Suecia e Islandia, incluyó a 669 pacientes hospitalizados con diverticulitis aguda no complicada confirmada por imágenes.3 pacientes fueron asignados a 7 días de antibióticos o líquidos intravenosos solamente. En el ensayo no se encontraron diferencias en el tiempo hasta la resolución de los síntomas, las complicaciones, la duración de la hospitalización o el riesgo de recidiva.

el segundo ensayo incluyó a 528 pacientes en los Países Bajos con una primera aparición de diverticulitis aguda no complicada confirmada por imágenes.4 pacientes fueron asignados a 10 días de antibióticos u observación., En el ensayo no se encontraron diferencias en el tiempo hasta la resolución de los síntomas, las complicaciones, la duración de la hospitalización o el riesgo de recidiva.

el Comité de guías calificó la calidad de esta evidencia como «baja» porque el primer ensayo tuvo un alto riesgo de sesgo y el segundo ensayo solo está disponible en forma de resumen.,

una justificación para estos nuevos ensayos fue la observación de que nunca ha habido evidencia directa de alta calidad de que los pacientes con AUD se beneficien de los antibióticos (simplemente no inferioridad de un antibiótico frente a otro), así como el concepto cada vez más aceptado de que el AUD podría ser más un proceso inflamatorio que una infección bacteriana aguda., en Europa se han alejado del uso obligatorio de antibióticos para la diverticulitis aguda sin complicaciones: (i) la sociedad quirúrgica Danesa ha llegado a la conclusión de que los antibióticos no se recomiendan rutinariamente;5 (ii) un grupo de trabajo de los Países Bajos recomendó que los antibióticos no se administraran rutinariamente;6 (iii) un informe de consenso Italiano encontró que los antibióticos no pueden mejorar los resultados, sino que deben usarse caso por caso;7 y (iv) un grupo multidisciplinario alemán recomendó que se omitieran los antibióticos en pacientes sin factores de riesgo para la enfermedad complicada, pero solo con «supervisión estrecha».,8

contrariamente a estas directrices internacionales, una reciente revisión Cochrane, al tiempo que se hace eco de la interpretación de que «la evidencia más reciente de un ECA (ensayo clínico aleatorizado) dice que no hay diferencia significativa entre antibióticos versus no antibióticos en el tratamiento de la diverticulitis no complicada», también advirtió explícitamente que «esta nueva evidencia necesita confirmación de más ECA antes de que pueda ser implicada de forma segura en las directrices clínicas».,9 Por otra parte, una revisión sistemática reciente comenzó con la observación de que antes de que se dispusiera de antibióticos eficaces de amplio espectro, la diverticulitis era una enfermedad devastadora asociada con una morbilidad y mortalidad sustanciales y que ahora la mayoría de los casos se resuelven con antibióticos.10 sin embargo, también concluyeron que estudios recientes demuestran un papel menor para la intervención «agresiva» con antibióticos.

entonces, ¿cuál es? Son los antibióticos beneficiosos en nuestros pacientes con diverticulitis aguda sin complicaciones, o simplemente estamos siendo hipercautivos y conservadores, y tal vez ‘tratándonos’., Si bien no es el tema de este comentario, está claro que el uso excesivo de antibióticos está causando un daño significativo, tanto a los pacientes individuales, con complicaciones potencialmente mortales, como la infección por C difficile, y comunalmente, con resistencia bacteriana emergente. De hecho, la Casa Blanca de los Estados Unidos publicó recientemente su Plan de Acción Nacional para combatir las bacterias resistentes a los Antibióticos11 y el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) ha presupuestado más de -250 millones de dólares en el año fiscal 2016 para implementar este programa. La administración y la moderación de los antibióticos son las principales piedras angulares de estos esfuerzos.,

ahora hemos confundido a nuestro interno, por supuesto, quien probablemente preguntará » bueno, ¿qué pacientes pueden evitar los antibióticos?»En ausencia de datos perfectos, podemos comenzar diciendo que hay un acuerdo completo de que algunos pacientes con diverticulitis sin complicaciones deben ser tratados con antibióticos. Las pacientes inmunodeprimidas, embarazadas o con enfermedad comórbida significativa deben recibir antibióticos, al igual que cualquier paciente con evidencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistemática o sepsis.,12 para el paciente sano con AUD, probablemente sea mejor decir que no estamos seguros de qué curso es el mejor. Los ensayos realizados hasta la fecha son sugerentes, pero todavía preliminares, y no está claro cómo se aplica la experiencia europea en evolución a nuestros propios pacientes. Por el momento, la decisión final se convierte en una cuestión de juicio clínico y quizás también un reflejo de los valores del tratamiento.

uno podría, apropiadamente, y en buena conciencia, retener los antibióticos y asegurar un seguimiento cercano de su paciente., Otro proveedor podría optar racionalmente por recetar antibióticos, argumentando que los ensayos hasta la fecha son de baja calidad y que nuestras décadas de experiencia en el tratamiento de pacientes con antibióticos y la obtención de buenos resultados son realmente la mejor evidencia hasta la fecha. Para aquellos divididos entre estas dos alternativas, podría ser mejor exponer los hechos tal como los entendemos y permitir al paciente un papel en esta decisión.

claramente, queda trabajo de ensayo clínico urgente por hacer para definir mejor el uso apropiado de antibióticos en AUD., Hasta que se haga ese trabajo, se considera mejor que las nuevas pautas permitan al médico considerar la retención de antibióticos a pacientes seleccionados sin complicaciones con enfermedad leve.