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discusión

los centros de salud de todo el mundo han comenzado a incorporar la comanagement de los pacientes por geriatras u hospitalistas y ortopedistas. Muchos utilizan protocolos de tratamiento basados en la evidencia para el cuidado de pacientes de edad avanzada con fracturas proximales de fémur.25,34,37,40-46 Esto es probablemente en respuesta al gran número de pacientes ancianos con fracturas de cadera, los malos resultados que experimentan estos pacientes y el alto costo de la atención de la fractura de cadera., Para proporcionar atención rentable, eficiente y basada en la evidencia a esta población médicamente compleja, los sistemas de atención médica han buscado nuevos paradigmas de tratamiento. La práctica de la comanagement no ha sido ampliamente instituida en los Estados Unidos. Las investigaciones que apoyan el uso de este modelo de atención han sido mixtas. Múltiples ensayos controlados aleatorios no han demostrado mejoras significativas en la mortalidad a largo plazo después de la cirugía de fractura de cadera con este modelo de atención.,41,47-49 otros estudios que han incluido comanagement o vías clínicas especiales han mostrado una disminución en las tasas de mortalidad; sin embargo, pocos reportan tasas de mortalidad a largo plazo (Tabla 5).25,33,42,44,46 en una comparación de cohortes realizada por Pedersen et al25 de 535 pacientes con fracturas de cadera tratados dentro de un programa multidisciplinario de fracturas de cadera, la mortalidad global a 1 año fue del 23% en comparación con el 29% de los pacientes tratados con atención estandarizada. Sin embargo, esta mejora de la mortalidad fue solo una tendencia en el análisis de Kaplan-Meier y no significativa (P = .2)., Barone et al50 compararon pacientes comanageados con controles y revelaron mortalidades a 1 año del 25% y 35,3%, respectivamente. Sin embargo, los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes no estaban claros.50

cuando se desarrolló este programa de fractura de cadera para ancianos, El objetivo principal fue mejorar la morbimortalidad de los pacientes en el ámbito de la atención aguda. Las investigaciones iniciales describieron una tasa de mortalidad hospitalaria de 1,5% para una cohorte mucho más pequeña de pacientes. La mortalidad intrahospitalaria actual es del 2,7%., La Muestra Nacional de pacientes hospitalizados de 2005 citó una tasa de mortalidad hospitalaria del 3% por fractura de cadera.51 otros estudios sobre el cuidado de la fractura de cadera comanaged han encontrado tasas de mortalidad intrahospitalaria entre el 0,6% y el 11,1%.33 en un metaanálisis reciente de 9 estudios en los que participaron 4.637 pacientes, en el que se compararon los pacientes tratados dentro de una vía clínica de fractura de cadera con los cuidados habituales, no se encontró una mejora significativa en la mortalidad a corto plazo.52 no se esperaba una mortalidad sustancialmente menor a 1 año en este programa. La tasa de mortalidad no ajustada a 1 año de 21.,El 2% es menor que otros estudios publicados de pacientes tratados en atención habitual cuando se incluyen pacientes institucionalizados (Tabla 1). Otros estudios que involucraron comanagement de pacientes citaron tasas de mortalidad más bajas a 1 año, pero excluyeron a pacientes con demencia, residentes de hogares de ancianos o pacientes no ambulatorios que típicamente tienen múltiples comorbilidades médicas.16,45,46 este estudio no excluyó a los pacientes en función de su estado mental, arreglos de vida previos o niveles funcionales y puede proporcionar una aplicabilidad más amplia a la población., La incorporación de protocolos basados en la evidencia y la atención comanagiada es una posible razón para la baja tasa de mortalidad general descrita en este estudio. Además, los cirujanos y geriatras que trabajan en este centro atienden un alto volumen de fracturas geriátricas, y esto probablemente mejore los resultados quirúrgicos y médicos. En una revisión retrospectiva de 97 894 pacientes con fracturas de cadera, los autores encontraron una disminución significativa en la mortalidad hospitalaria cuando se involucraron cirujanos de alto volumen (más de 15 casos de fracturas por año)., Además, encontraron que el aumento del volumen del cirujano y del hospital se asoció con una disminución de la morbilidad no mortal y una disminución de la LPO.53 en una revisión reciente de la mortalidad después de fracturas de cadera intertrocantéricas, los investigadores encontraron que las tasas de mortalidad de los pacientes hospitalizados eran entre un 10% y un 20% más altas en pacientes atendidos en hospitales de volumen inferior a la mediana.54

El Parker mobility score es una herramienta para evaluar la función de la movilidad previa al traumatismo y ayudar a estratificar la mortalidad a 1 año después de fracturas proximales de fémur.39 encontramos que este índice era predictivo de mortalidad a 1 año en nuestra población de estudio., Las Or de mortalidad a 1 año fueron de 2,79 (P = .01) y 2.17 (P=.05) para puntuaciones de movilidad bajas (0-4) y medias (5-8), respectivamente. Un estudio prospectivo de 10 años encontró que los pacientes que necesitaban un dispositivo de asistencia para la deambulación antes de su fractura de cadera tenían un aumento del 28% en el riesgo de mortalidad. Además, los pacientes que se limitaban a la deambulación dentro de su domicilio tenían un riesgo de mortalidad 2,2 veces mayor.30 otro indicador de la salud general es el nivel de independencia del paciente con Avd., Este estudio demuestra que los pacientes que eran totalmente dependientes con Avd antes de la fractura de cadera tenían una OR de 1,84 (P = .05) mayor probabilidad de mortalidad. Esto es consistente con los datos publicados anteriormente. Aharonoff et al22 analizaron a 612 pacientes geriátricos residentes en la comunidad en los que la dependencia prefractura en las AVD básicas predijo un aumento de la mortalidad a 1 año del hazard ratio de 2,422.

Los pacientes que residen en una institución antes de la fractura de cadera tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir una fractura de cadera que los que residen en el hogar.,55 Los pacientes de hogares de ancianos tienen una mayor probabilidad de tener demencia y más comorbilidades que los que residen en casa. Además, la población de hogares de ancianos tiene una alta prevalencia de osteoporosis y caídas.16 Berry et al14 han demostrado que las tasas de mortalidad a 1 año en pacientes con fractura de cadera de hogares de ancianos son del 36% para las mujeres y del 54% para los hombres.14 otros autores han encontrado una mayor prevalencia de neumonía y úlceras por presión después de la cirugía en los pacientes institucionalizados., Un estudio reciente de 3 años que revisó las reclamaciones de pacientes de Medicare por fracturas de cadera intertrocantéricas encontró que la tasa de mortalidad a 90 días era el doble para los residentes de hogares de ancianos.54 es probable que estas características asociadas sean la fuente de un mayor riesgo para los pacientes con fractura de cadera que residen en instituciones. En nuestro estudio, la tasa de mortalidad a 1 año de los pacientes residentes en el hogar fue del 13,2% en comparación con el 30,7% de los pacientes de las instalaciones de enfermería, lo que fue significativamente diferente en el análisis bivariado., Sin embargo, después de ajustar por otras características, como la comorbilidad y la función preoperatorias, ya no había una diferencia significativa entre los habitantes comunitarios y no comunitarios.

El Cuarenta y siete por ciento de la población de nuestro estudio fue diagnosticada con demencia antes de su fractura de cadera. La tasa de mortalidad a 1 año de los pacientes con demencia fue del 29,3% frente al 13,9% de los pacientes sin demencia (p < .0001). Se sabe que los pacientes con demencia tienen tasas de mortalidad más altas después de fracturas de cadera., Un estudio de 5 de Khan et al49 sobre fracturas de cadera reveló una tasa de mortalidad a 1 año del 28% de los pacientes con demencia grave frente al 12% sin ella. Un estudio de Hershkovitz et al56 de 376 pacientes con fracturas de cadera reveló una tasa de mortalidad a 2 años de 26,4% en pacientes con demencia versus 6,5% en aquellos sin demencia.

Este estudio, al igual que otros, muestra un aumento de la mortalidad después de la cirugía con el aumento de la edad.6,18,29,30 la mortalidad fue del 2% para los pacientes menores de 70 años y superior al 27% para los mayores de 90 años., En un estudio de 612 pacientes, Aharonoff et al22 encontraron que una edad >85 años era predictiva de mortalidad a 1 año. Sin embargo, otros estudios no han demostrado una correlación significativa entre la edad y la mortalidad tras la fractura de cadera.57-59 Richmond et al58 encontraron un aumento significativo del riesgo de mortalidad en los pacientes del grupo de 64 a 85 años en comparación con los mayores de 85 años. Berry et al14 mostraron que en un estudio de 195 residentes de hogares de ancianos de 65 años o más con fracturas de cadera, hubo un aumento del 30% en la mortalidad con cada 5 años de edad avanzada., Estos hallazgos no son sorprendentes, ya que uno esperaría un aumento de la mortalidad con el aumento de la edad.

Se encontró que los pacientes con una puntuación de Charlson de 4 o mayor tenían el doble de riesgo de muerte antes de 1 año. Los estudios han utilizado el ICC para evaluar el riesgo y predecir la mortalidad a 1 año.21,60 – 63 el CCI utiliza una puntuación acumulada de comorbilidades para proporcionar datos pronósticos.38 Roche et al7 en su estudio de 2.448 fracturas de cadera encontraron que tener 3 o más comorbilidades médicas se relacionaba con mayores tasas de complicaciones y mortalidad., Bentler et al13 estudiaron 495 fracturas de cadera y encontraron que los pacientes con 3 o más afecciones comórbidas tenían un 65% más de probabilidades de morir Que aquellos con menos afecciones. Los pacientes de nuestro estudio tuvieron una puntuación media de Charlson de 2,9 ± 2,1, lo que sugiere un segmento de la población que puede tener comorbilidades médicas más graves o múltiples y presumir una mayor tasa de mortalidad a 1 año. La mortalidad predictiva a 1 año de un paciente con una puntuación de Charlson entre 3 y 4 es del 52%.64 mayor que el 34% de nuestros pacientes tenían una puntuación de Charlson de 4 o mayor., A pesar de esta población más enferma, nuestra tasa general de mortalidad a 1 año fue del 21,2%.

múltiples estudios han demostrado la asociación entre el sexo del sujeto y la mortalidad.11,58,65,66 Similar a otros estudios, encontramos que los hombres tenían un mayor riesgo de mortalidad a 1 año. El estudio de Endo et al65 de 983 pacientes con fractura de cadera (206 hombres) encontró que los hombres tenían un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias y casi el doble de mortalidad a 1 año, incluso cuando se controlaba por edad y estado de salud., En su estudio, Endo et al. no encontraron diferencia significativa en el número de comorbilidades entre los sexos, pero los hombres en promedio tenían puntajes más altos de la American Society of Anesthesiology, lo que sugiere morbilidades más graves.Un estudio de pacientes tratados dentro de una vía clínica de fractura de cadera reveló una mortalidad a 12 meses del 35% para los hombres frente al 22% para las mujeres.12 los datos de la Scottish Hip Fracture audit revelaron que los hombres presentaban una fractura a una edad más temprana y era probable que tuvieran más comorbilidades médicas. También encontraron que los hombres tenían una tasa de mortalidad significativamente más alta a los 30 y 120 días.,26 La razón de esta disparidad en la mortalidad entre los sexos no es clara y requiere más investigación. Algunos han postulado que la salud de los hombres es menos estable en el momento de la fractura, haciéndolos más susceptibles a la mortalidad postoperatoria secundaria a infecciones como la neumonía y la gripe.11,18

El sesenta y ocho por ciento de nuestros pacientes se sometieron a corrección quirúrgica de la fractura de cadera dentro de las 24 horas posteriores al ingreso. El tiempo promedio desde el ingreso al quirófano fue de 23:25 ± 17:13 horas., Sospechamos que el menor tiempo hasta la cirugía fue facilitado por el abordaje de equipo al paciente y el énfasis puesto en la cirugía temprana en este programa. Un estudio prospectivo de 850 pacientes reveló que los pacientes que se sometieron a cirugía dentro de las 36 horas posteriores al ingreso experimentaron pérdidas hospitalarias más cortas, menos úlceras por presión y una mayor probabilidad de regresar a una vida independiente.67 en un análisis de 18 209 beneficiarios de Medicare que se sometieron a cirugía por una fractura de cadera, un retraso en la cirugía de 2 días o más desde el ingreso se asoció con un aumento del 17% en la mortalidad a 30 días.,68 otros estudios no han mostrado una disminución de la mortalidad con cirugía en las 48 horas posteriores al ingreso69,pero han revelado una disminución de las tasas de complicaciones menores y mayores.70,71 creemos que una vez que el paciente está médicamente optimizado, debe ser llevado a cirugía de manera expedita para prevenir posibles complicaciones y posiblemente mejorar la mortalidad. Sin embargo, la literatura sigue siendo mixta en apoyo de esta noción.

Este estudio tiene varias ventajas. Incluye una gran cohorte de pacientes. El estudio define los factores que predicen la mortalidad a 1 año después de las fracturas de cadera., Además, apoya la implantación de un modelo de comanagement para el tratamiento de pacientes con fracturas de cadera.

Las limitaciones incluyen el diseño retrospectivo y la falta de controles. Además, el número de hombres y minorías era limitado, y los datos pueden no ser aplicables a todas las poblaciones geriátricas.

en conclusión, un programa integral de fractura geriátrica de cadera comanaged tuvo mejores resultados a corto plazo y menor mortalidad a 1 año en comparación con estudios en la literatura reciente, particularmente en pacientes de centros de enfermería.