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discusión

la perforación de la membrana timpánica causa una pérdida auditiva conductiva que puede variar de insignificante a 50 db . Una perforación de la membrana timpánica causa pérdida de audición conductiva debido a la pérdida del acoplamiento osicular, que también se debe a la pérdida de la diferencia de presión sonora a través de la membrana timpánica, que proporciona el impulso principal al movimiento del tambor y los huesecillos. Además, la perforación causa una pérdida que depende de la frecuencia, el tamaño de la perforación y el espacio del oído medio., Las pérdidas inducidas por perforación son mayores en las frecuencias más bajas. Las perforaciones más grandes dan lugar a pérdidas auditivas más grandes. La perforación de la membrana timpánica conduce a un aumento en el acoplamiento acústico de 10-20 db causado por una pérdida del efecto de blindaje de la membrana timpánica intacta. El aumento en el acoplamiento acústico permite predecir que la pérdida auditiva conductiva máxima después de una perforación será de aproximadamente 40-50 db . El volumen del espacio del oído medio también afecta la audición. Un volumen más pequeño da como resultado un espacio aéreo más grande., Para una presión de sonido dada en el canal auditivo y una perforación dada, la presión de sonido resultante dentro de la cavidad del oído medio es inversamente proporcional al volumen del oído medio. Por lo tanto, la diferencia de presión sonora transtympanic será menor con volúmenes más pequeños del oído medio. Las perforaciones idénticas en dos oídos diferentes tienen pérdidas conductivas que pueden diferir hasta en 20-30 db si los volúmenes del espacio del oído medio difieren . El tamaño de la perforación es más importante para determinar la pérdida auditiva que su ubicación., Los cambios físicos inducidos por la perforación, como la reducción del área de la superficie de la membrana, no parecen contribuir significativamente a la pérdida de audición causada por una perforación .

La tendencia de incluso una perforación muy grande de la membrana timpánica a sanar espontáneamente fue notada a principios de 1876 por Roosa . En 1851 Toynbee demostró cinco capas distintas de la pars tensa de la membrana timpánica de la siguiente manera.,

1. una epidermis más externa

2. Dermis de tejido fibroso, vasos sanguíneos y nervios

3. capa fibrosa exterior radiada

4. capa fibrosa circular interna

5. capa mucosa delgada más interna.

una gran perforación de la membrana timpánica se cura a menudo en una cicatriz atrófica delgada que carece de las capas fibrosas, teniendo solo una epidermis externa y una capa mucosa interna. Esto puede romperse fácilmente por trauma externo, inflación forzada de la trompa de Eustaquio y en otitis media ., Pero una perforación cerrada por cauterización ácida repetida del borde generalmente resulta en una membrana timpánica de apariencia normal con las cinco capas .

El estudio histopatológico de una perforación recién formada muestra proliferación de epitelio escamoso dentro de las 12 h en el borde de la perforación, formación de granulación dentro de las 18 h, mientras que la mucosa interna de la membrana tarda varios días en regenerarse . En la perforación crónica de la membrana timpánica, el epitelio escamoso se encuentra adyacente a la mucosa del oído medio y crea un borde de perforación sin superficie cruda., Este es un factor que contribuye a la persistencia de una perforación y fue observado por Dunlop y Schuknecht en 1947 . El principio de cauterización química es que cuando se aplica, rompe la fibrosis, promueve la granulación y la formación de nuevos tejidos en el margen de la perforación . El parche actúa como una férula para salvar los márgenes de la perforación. Dada una superficie plana, el epitelio crece a razón de 1 mm por día.,

Se deben tener en cuenta tres pautas al promover la curación de la perforación mediante cauterización ácida del borde

1. el epitelio escamoso externo que ha crecido hacia adentro a través de los bordes debe destruirse repetidamente, para permitir la proliferación fibroblástica de la capa fibrosa.

2. el borde de la perforación debe mantenerse húmedo, ya que el secado mata inmediatamente a los fibroblastos jóvenes.

3. la hiperemia estimula la proliferación fibroblástica y debe ser inducida por irritación leve.,

el cierre Simple debe tomarse solo para perforaciones centrales inactivas con buena permeabilidad de la trompa de Eustaquio. Si el tubo no se puede inflar, el cierre resultaría en otitis media secretora sin ganancia en la audición. La miringoplastia puede ser recomendada como primer intento para perforaciones que involucren más del 65% de la pars tensa, para un canal externo estrecho que impida la visión del borde anterior de la perforación y para pacientes que se nieguen a venir para un seguimiento repetido .,

en la literatura, se han utilizado varios métodos distintos de la cauterización química, en el cierre no quirúrgico de perforaciones, como el método de aceite irritante , pegamento de fibrina , recorte con láser de dióxido de carbono de tapón de grasa de los márgenes antes de aplicar el parche de papel, etc..

también se han utilizado diferentes materiales de parcheo. Wright (1956) usó un parche de algodón con gotas para los oídos de neomicina, mientras que Mitchell (1958) usó una esponja de gelatina de sterispon empapada en la propia sangre del paciente .

Juers reportó un 88% de éxito con un promedio de 3.7 aplicaciones., Había aumentado aún más los márgenes de la perforación bajo el microscopio quirúrgico, mientras que Derlacki, que reportó un éxito del 75% en el tratamiento en el consultorio a intervalos quincenales, había utilizado cauterización sola . Dunlop tuvo un éxito del 100% con 3-33 tratamientos a intervalos quincenales .

en el presente estudio, se observó que el mayor éxito se observó entre los pacientes con perforaciones traumáticas, y el menor en aquellos con rinitis alérgica. Entre los casos fallidos, dos pacientes que tenían grandes perforaciones las redujeron a tamaño estenopeico y las cerraron con éxito mediante miringoplastia., Este estudio dio una tasa de éxito global de 73,75%, que es comparable con los estudios anteriores documentados en la literatura. Todos los informes enfatizan la necesidad de persistencia tanto por parte del paciente como del médico si se quiere lograr una alta tasa de cierre .