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discusión

cualquiera que sea el mecanismo etiológico, una vez que se desarrolla una bolsa de retracción, se comporta como una patología dinámica. Un mayor deterioro o resolución depende de la persistencia de la otitis media secretora y la presión negativa en la hendidura del oído medio . Una de las principales dificultades en el tratamiento de la retracción es el momento de la intervención quirúrgica. Esto depende en gran medida de la progresión de la retracción y la sintomatología consiguiente., Por lo tanto, el reconocimiento temprano y el monitoreo con el uso juicioso de la intervención quirúrgica son vitales. Las retracciones asintomáticas de auto limpieza donde la extensión completa es visible, se pueden manejar de manera conservadora. Sin embargo, se requiere tratamiento quirúrgico en las siguientes situaciones: retracciones en las que la extensión total no es visible, otorrhoea persistente o intermitente y acumulación evidente de queratina. Aunque hay varios sistemas de clasificación disponibles, la clasificación de Charachon parece ser clínicamente más relevante y útil en la toma de decisiones con respecto a la intervención quirúrgica ., El autor principal cree que operar con retracciones de Charachon en estadio III y retracciones sintomáticas en estadio II evitará un mayor daño a las estructuras del oído medio. Charachon estadio III constituyen retracciones donde la parte más profunda no se puede ver y por lo tanto puede ocultar la patología. Una retracción puede contener colesteatoma, pero no es necesaria para una clasificación Charachon.

en nuestra serie, en el momento de la cirugía hubo una alta incidencia de colesteatoma, 13 de 42 (31 %), que todos ocurrieron en retracciones en estadio III. Sade et al., se encontró que en las regiones de pars tensa y pars flaccida, el 2% de las retracciones no tratadas desarrollaron colesteatoma durante un período promedio de seguimiento de 3 años. Tasas similares de colesteatoma de entre 1 y 4% fueron reportadas por Kokko y Tos . 35 de 43 (83 %) orejas en nuestra serie tenían daño osicular, de acuerdo con la literatura publicada que las bolsas de retracción causan erosión ósea. Una alta tasa de erosión osicular junto con la alta tasa de colesteatoma, apoya el manejo temprano y agresivo de retracciones sintomáticas o incontrolables (Estadio Charachon III).,

los autores creen que la TM debe ser reconstruida con un material que tenga mayor resistencia que temporalis facia y por esta razón se recomienda el uso de cartílago. El cartílago se ha utilizado como un material de injerto eficaz durante casi 50 años. Varios estudios han demostrado su resistencia a la retracción sin afectar la audición . Una desventaja significativa con el uso de cartílago es que oscurece las perlas de queratina detrás del injerto y, por lo tanto, se debe realizar una cirugía de segunda mirada o una tomografía computarizada (TC) de alta resolución del oído medio para el seguimiento., En los pacientes en los que se encontró colesteatoma en la cirugía, se hizo todo lo posible para eliminar toda la enfermedad. Solo si el cirujano confiaba en la extirpación total del colesteatoma, se realizaba una timpanoplastia de cartílago.

la tomografía computarizada para buscar colesteatoma residual ha sido reemplazada por nuevas técnicas de resonancia magnética (RM) que utilizan secuencias planares sin eco para detectar colesteatoma, reduciendo así la exposición del paciente a la radiación , aunque en la actualidad parece haber una curva de aprendizaje con el uso de estas nuevas técnicas de RM ., Sin las nuevas técnicas de resonancia magnética diagnóstica, dornhoffer afirma que los pacientes deben someterse a una cirugía de segunda mirada si hay una interrupción importante del saco de colesteatoma durante la cirugía inicial. Sin embargo, cualquier retraso en el diagnóstico de colesteatoma recurrente o residual debido a cartílago colocado posteriormente no tiende a producir complicaciones mayores y se hará evidente anteriormente o como una recurrencia de una pérdida auditiva conductiva . Abogamos por la importancia del seguimiento a largo plazo para detectar recurrencias de colesteatoma en los casos en que el cartílago se ha utilizado para fortalecer la TM., La tasa de recurrencia del colesteatoma en nuestra serie fue de 1 de cada 13 orejas (8%), que se produjo en una retracción en estadio III después de 18 meses de seguimiento. El paciente desarrolló una pérdida auditiva conductiva y otorrinas intermitentes. En el momento de la cirugía inicial, el colesteatoma se encontraba dentro del cuadrante postero-superior y se consideró que se había realizado la extirpación completa.

la noción previamente sostenida de que la timpanoplastia de cartílago disminuye la transferencia acústica no parece ser un dilema al examinar la literatura reportada ., Dornhoffer comparó los resultados auditivos de los pacientes después del injerto de pericondrio de cartílago versus pericondrio solo y no encontró diferencias estadísticas. Concluyó que la timpanoplastia de cartílago ofrece la posibilidad de una reconstrucción rigurosa de la TM con excelentes resultados auditivos postoperatorios. Page et al. observó que el uso de injertos de cartílago proporciona buenos resultados funcionales, pero audiométricamente dejó un Rinne residual de alrededor de 10-15 dB. En nuestra serie, el injerto de cartílago adelgazado de 0,5 mm no afectó negativamente la transferencia acústica y fue eficaz para prevenir la retracción., Un nuevo estudio utilizando interferómetro Doppler y cartílago de cadáver por Zahnert et al. confirma que un grosor de cartílago de 0,5 mm es un buen compromiso entre suficiente estabilidad mecánica y baja pérdida de transferencia acústica. La tasa de retracciones después de la timpanoplastia de cartílago es baja y reflejaría nuestra tasa de retracción de una oreja (2%).

en términos de resultados auditivos después de la cirugía de timpanoplastia de cartílago, nuestros resultados se comparan favorablemente con Page et al. en general, la OMS mejoró la audición en el 64%, no tuvo cambios en el 21% y empeoró en el 15% de los casos., En nuestra serie, la GBA mejoró en 29 (76 %), se mantuvo igual en 2 (5 %) y empeoró en 7 (19 %) de los oídos. Los resultados cuando se dividen en retracciones Charachon estadio II y III muestran un mejor resultado audiológico con retracciones estadio II postoperatorio como sería de esperar(ver Fig. 4). Las retracciones en estadio II en comparación con las retracciones en estadio III tuvieron más probabilidades de tener una reducción en la GBA (87 frente a 60 %) y un margen mayor (8,6 frente a 3 dB). La GBA para todos los pacientes alteró de un promedio preoperatorio de 24 dB a un promedio postoperatorio de 17,3 dB, una mejoría de 6,7 dB., Los oídos con colesteatoma presentaron, en promedio, una diferencia insignificante (0,5 dB) en el cambio de GPA postoperatorio en comparación con una reducción de 10 dB en GPA con oídos sin colesteatoma. Esta diferencia se cree que se debe a la presencia de erosión osicular en oídos con colesteatoma.

los resultados de nuestra técnica quirúrgica de timpanoplastia de cartílago para las bolsas de retracción sintomáticas Charachon estadio II y III en su conjunto son comparables a la literatura publicada., La alta tasa de colesteatoma encontrada preoperativamente en nuestras retracciones en estadio III es algo alarmante y aboga por la intervención quirúrgica temprana de todas las retracciones en estadio III de Charachon. El manejo de bolsas de retracción de TM causa controversia entre los médicos debido a la naturaleza de la enfermedad. El uso de nuestro método de evaluación de la retracción con el sistema de clasificación Charachon junto con nuestra técnica de timpanoplastia de cartílago modificado para intervenir quirúrgicamente cuando esté indicado debe proporcionar un resultado seguro y aceptable para la mayoría de los pacientes y médicos.