PMC (Dansk)

i årevis er akut ukompliceret diverticulitis (AUD) blevet betragtet som en relativt ligetil sygdom at behandle. Patienter, der typisk er til stede på skadestuen (ED) eller deres primære omsorgsperson (PCP) med nyopstået mavesmerter, ofte (men ikke altid) i den nederste venstre kvadrant., Efter en formodende klinisk diagnose stilles, eller med en bekræftende CT-scanning, selv en frisk-faced Juli praktikant ved, at det eneste reelle kliniske ledelsesspørgsmål er at beslutte indlæggelse eller ambulant behandling. Hvis patienten kan tage væsker, har tolerabel smerte og et støttende hjemmemiljø, sender vi dem hjem med orale antibiotika. Hvis ikke, indrømmer vi dem for IV-antibiotika, væsker og smertekontrol. Uanset hvad, recept på antibiotika har altid været en given i ledelsesalgoritmen, en praksis, der ensartet anbefales i praksis retningslinjer, bogkapitler og oversigtsartikler.,

i denne måneds udgave af gastroenterologi har American Gastroenterological Association (AGA) gjort tingene lidt mere komplicerede for den praktikant såvel som for ED-udbyderen, PCP og den potentielle GI-konsulent. Nye retningslinjer for håndtering af akut diverticulitis antyder, at antibiotika anvendes selektivt snarere end rutinemæssigt hos patienter med ukompliceret akut diverticulitis.1 retningslinjerne ledsages af en detaljeret teknisk gennemgang.2

selve anbefalingen er baseret på to store multicenterforsøg., Den første, fra Sverige og Island, omfattede 669 indlagte patienter med billeddannelse bekræftet akut ukompliceret diverticulitis.3 patienter blev tildelt enten 7 dages antibiotika eller kun intravenøse væsker. Forsøget fandt ingen forskel i tid til løsning af symptomer, komplikationer, længden af hospitalsophold eller risiko for gentagelse.

det andet forsøg omfattede 528 patienter i Holland med en første forekomst af billeddannelsesbekræftet akut ukompliceret diverticulitis.4 patienter blev tildelt enten 10 dages antibiotika eller observation., Forsøget fandt ingen forskel i tid til løsning af symptomer, komplikationer, længden af hospitalsophold eller risiko for gentagelse.

guidelines committee vurderede kvaliteten af dette bevis som “lavt”, fordi det første forsøg havde en høj risiko for bias, og det andet forsøg kun er tilgængeligt i abstrakt form.,

En begrundelse for disse nye forsøg var den observation, at der aldrig har været nogen direkte af høj kvalitet, dokumentation for, at patienter med EUR drage fordel af antibiotika (simpelthen ikke utilstrækkelighed i et antibiotikum, i forhold til en anden), samt den mere og mere accepteret begreb, som AUD, der kan være mere af en inflammatorisk proces end et akut bakteriel infektion., i Europa har bevæget sig væk fra den obligate brugen af antibiotika ved akut ukompliceret diverticulitis: (i) Den danske Kirurgisk Samfund har konkluderet, at antibiotika er ikke rutinemæssigt anbefales;5 (ii) En arbejdsgruppe fra Holland anbefales, at antibiotika ikke rutinemæssigt administreret;6 (iii) En italiensk konsensus rapport fandt, at antibiotika kan ikke blive bedre resultater, men bør anvendes på en case-by-case basis, 7 og (iv) En tværfaglig tyske anbefalede gruppen, at antibiotika undlades hos patienter uden risikofaktorer for kompliceret sygdom, men kun med en “tæt kontrol”.,8

i Modsætning til disse internationale retningslinjer, er et nyligt Cochrane review, mens ekko af den fortolkning, at “den nyeste dokumentation fra et RCT (randomized clinical trial) siger, at der ikke er nogen væsentlig forskel mellem antibiotika versus ingen antibiotika i behandlingen af ukompliceret diverticulitis” advarede også udtrykkeligt, at “Denne nye beviser behov for bekræftelse fra mere Rkf, før det kan være impliceret sikkert i kliniske retningslinjer”.,9 desuden begyndte en nylig systematisk gennemgang med observationen, at før effektive bredspektrede antibiotika var tilgængelige, var diverticulitis en ødelæggende sygdom forbundet med betydelig sygelighed og dødelighed, og at de fleste tilfælde nu løser sig med antibiotika.10 de konkluderede imidlertid også, at nylige undersøgelser viser en mindre rolle for ‘aggressiv’ antibiotisk intervention.

Så hvad er det? Er antibiotika gavnlige hos vores patienter med akut ukompliceret diverticulitis, eller er vi simpelthen hypercautious og konservative og måske ‘behandler os selv’., Mens der ikke er omfattet af denne kommentar, det er klart, at overforbrug af antibiotika forårsager betydelig skade, både til de enkelte patienter, med potentielt livstruende komplikationer såsom C difficile infektion, og communally, med nye bakteriel resistens. I virkeligheden, de Forenede Stater Hvide Hus for nylig udgivet sin Nationale Handlingsplan for Bekæmpelse af Antibiotika-Resistente Bacteria11 og Center for Disease Control (CDC) har budgetteret over -250 millioner dollars i FY2016 at gennemføre dette program. Antibiotisk forvaltning og tilbageholdenhed er store hjørnesten i disse bestræbelser.,

Vi har nu forvirret vores praktikant, selvfølgelig, hvem vil sandsynligvis spørge ” Nå, hvilke patienter kan undgå antibiotika?”I mangel af perfekte data kan vi starte med at sige, at der er fuldstændig enighed om, at nogle patienter med ukompliceret diverticulitis bestemt stadig skal behandles med antibiotika. Patienter, der er immunsupprimerede, gravide eller har betydelig co-morbid sygdom, skal modtage antibiotika, ligesom enhver patient med bevis for systematisk inflammatorisk responssyndrom eller sepsis.,12 For den ellers sunde patient med AUD er det nok bedst at sige, at vi er usikre på, hvilket kursus der er bedst. Forsøgene til dato er suggestive, men stadig foreløbige, og det er uklart, hvordan den udviklende Europæiske oplevelse gælder for vores egne patienter. I øjeblikket bliver den endelige beslutning både et spørgsmål om klinisk vurdering og måske også en afspejling af behandlingsværdier.

man kunne på passende måde og med god samvittighed tilbageholde antibiotika og sikre tæt opfølgning af deres patient., En anden udbyder kan i stedet rationelt vælge at ordinere antibiotika og argumentere for, at forsøgene til dato er af lav kvalitet, og vores årtiers erfaring med behandling af patienter med antibiotika og opnåelse af gode resultater er virkelig det bedste bevis til dato. For dem, der er revet mellem disse to alternativer, kan det være bedst at lægge fakta ud, som vi forstår dem og give patienten en rolle i denne beslutning.

det er klart, at der stadig er et presserende klinisk forsøgsarbejde, der skal udføres for bedre at definere den passende anvendelse af antibiotika i AUD., Indtil dette arbejde er gjort, ses de nye retningslinjer bedst som at tillade klinikeren at overveje at tilbageholde antibiotika fra udvalgte ukomplicerede patienter med mild sygdom.