anmeldelse
intet andet lægemiddel er blevet mere tæt forbundet i sindet hos både klinikere og patienter med hurtig beroligende virkning end haloperidol. Det er et typisk antipsykotisk middel med høj styrke i butyrophenonklassen, der udøver dens virkninger primært via antagonisme af dopamin D2-receptorer. Det er på ingen måde selektivt og kan også binde til andre receptorer i centralnervesystemet (CNS), inklusive a1 adrenerge og sigma-receptorer ., Dens virkninger er grundigt dokumenteret i litteraturen. Det er tilgængeligt både i orale og parenterale formuleringer (designet til intramuskulær (IM) administration, selvom intravenøs (IV) administration også er mulig). Når de indgives oralt, er virkningerne mærkbare inden for en time, mens 10-15 minutter er nødvendige for indtræden af handling efter IM-administration. Af denne grund foretrækkes IM-ruten i indstillingen af hurtig beroligende middel .,
Haloperidol påstås at inducere en tilstand af ro uden at forårsage betydelig sedation eller kognitiv dysfunktion, svarende til andre typiske antipsykotiske lægemidler med høj styrke. Dens psykologiske virkninger er komplekse, og selv om de har været genstand for omfattende undersøgelse, er de endnu ikke blevet fuldstændigt belyst. På trods af at det er et første generations antipsykotisk middel, er der adskillige fordele, der favoriserer at bruge haloperidol i stedet for de nyere atypiske midler under visse omstændigheder., Det er vigtigt at bemærke, at lægemidlet kun sjældent har været forbundet med andre bivirkninger end ekstrapyramidale symptomer uanset dosis, og en overdosis er sjældent livstruende. Det har ingen signifikante hæmodynamiske virkninger, og det påvirker kun sjældent blodtryk og myokardial kontraktilitet. I modsætning til andre beroligende stoffer (herunder mindre potente antipsykotika) forårsager det ikke respirationsdepression. Det kan dog forlænge intervalt-intervallet, hvilket fører til livstruende arytmier ., Denne effekt er imidlertid ikke unik for haloperidol, og den har været stærkere forbundet med andre antipsykotiske lægemidler, herunder thiorida .in ,ipiprasidon og risperidon. Det kan sænke krampetærsklen så godt, selvom denne bivirkning er også mere intimt forbundet med andre antipsykotika, som clozapin, thioridazin, og olanzapin. Som alle antipsykotika kan dets anvendelse føre til udvikling af det livstruende neuroleptiske maligne syndrom, som er karakteriseret ved muskelstivhed, hyperpyre .i og ændret mental status .,
desværre tolereres haloperidol ikke godt, og patienter vil sandsynligvis klage over en subjektiv følelse af dysfori eller indre rastløshed (akatisi). Lægemidlet mætter D2-receptorer selv ved meget lave doser, og dets virkninger er således ikke dosisafhængige . Forøgelse af dosis ser imidlertid ud til at øge forekomsten af ekstrapyramidale bivirkninger kraftigt. Den mest almindelige af disse i en akut plejeindstilling er akut dystoni (vedvarende, ofte smertefuld spasme i en gruppe muskler), som kan forekomme som en oculogyrisk krise, opisthotonos eller som spastisk torticollis., Dette kan forekomme selv i de første par minutter efter administration og bør behandles straks ved parenteral administration af en anticholinerge, som benztropine, diphenhydramin eller promethazine . Nogle klinikere administrerer rutinemæssigt haloperidol med en antikolinerg i indstillingen for akut pleje for at forhindre forekomsten af dystoni. Akathisia er en anden alvorlig bivirkning, der manifesterer sig enten som en manglende evne til at sidde stille eller som en subjektiv følelse af rastløshed., Den første præsentation er typisk for patienter, der har været udsat for lægemidlet i et par dage til uger, mens den anden kan forekomme selv efter administration af en enkelt dosis. Det er uklart, om antikolinergika er effektive til opløsning af akatisi, da det kan være mere sandsynligt at reagere på ben .odia .epiner eller betablokkere ., Under alle omstændigheder er forekomsten af en sådan begivenhed kontraproduktiv, da formålet med behandlingen er at berolige, ikke yderligere agitere patienten, så i den akutte indstilling nødvendiggør det øjeblikkelig seponering af antipsykotika og brugen af ben .odia .epiner. Virkningsvarigheden er også et spørgsmål om bekymring, da haloperidol har en lang og uforudsigelig halveringstid (fra 12 Til 48 timer), og mærkbare virkninger er til stede i mindst 24 timer efter den sidste dosis., Den typiske dosis er 5-10 mg IM, selvom det engang var standardpraksis at administrere efter behov (op til 60 mg dagligt), indtil sedation blev opnået. Da virkningerne sandsynligvis ikke er dosisafhængige, understøttes denne praksis ikke længere.
blandt typiske antipsykotika er haloperidol det valgte lægemiddel i den hurtige beroligende indstilling. En anden mulighed er zuclopenthi .olacetat, et andet typisk middel med høj styrke. Sammenlignet med haloperidol har den en længere virkningsvarighed (48-72 timer) og en længere og mindre forudsigelig begyndelse., Det har en mere robust beroligende virkning og er ikke fuldstændig blottet for hæmodynamiske virkninger, da det ofte forårsager hypotension . Typiske antipsykotika med lav styrke, såsom chlorproma .in, blev tidligere brugt til hurtig beroligende medicin, men denne praksis er nu meget sjælden på grund af bivirkningerne forbundet med deres parenteral administration. Disse forbindelser er potente A1-antagonister og forårsager signifikant hypotension hos patienter, der ikke har udviklet tolerance., Denne effekt krævede ekstrem forsigtighed, når de blev brugt i en akut plejeindstilling, da de i visse tilfælde endda kunne forårsage kredsløbskollaps. De er dog mindre tilbøjelige til at forårsage akatisi og dystoni end haloperidol .
ben Benodia .epiner er en klasse af beroligende stoffer, der også er blevet anvendt i vid udstrækning med henblik på hurtig beroligende medicin. Deres virkningsmekanisme er relateret til deres evne til at forbedre affiniteten af gamma-aminosmørsyre (GABA) til dets GABA – A-receptorer, som er ligand gatede chloridkanaler., GABA er den mest rigelige hæmmende neurotransmitter i CNS, og GABA-A-receptorer er allestedsnærværende, således er CNS-depressive virkninger af ben .odia .epiner meget mere udtalt end for antipsykotiske forbindelser . Visse anæstesimidler som propofol og barbiturater også handle på GABA-A receptorer, men deres virkninger er mere potent, da de kan også fungere som direkte receptor agonister, i modsætning til benzodiazepiner, som er strengt positive allosteriske modulatorer på de ovennævnte steder .,
de kliniske virkninger af ben .odia .epiner er typiske for ikke – selektive CNS-depressiva. Således, de producerer bemærkelsesværdige og dosis-afhængige sedation, anxiolysis, sensoriske og motoriske værdiforringelse samt anterograd amnesi, som er mest ofte en uønsket virkning, selv om det kan være gavnligt i visse omstændigheder, navnlig når sådanne lægemidler bruges til at give sedation under invasiv medicinske procedurer, som anæstesi er ikke påkrævet . De har også antiepileptiske og muskelafslappende egenskaber og er blandt de lægemidler, der er indikeret til behandling af status epilepticus., De kan forårsage respirationsdepression i høje doser, og de virker også i synergi med andre CNS-eller respiratoriske depressiva, såsom opioider. Deres mest besværlige bivirkning er induktion af en paradoksal tilstand præget af agitation, krigsførelse og tab af sociale hæmninger . Eufori er ikke ualmindeligt, og misbrugspotentialet for disse stoffer er veldokumenteret i litteraturen . Kronisk brug fører til udvikling af tolerance og fysisk afhængighed., I sådanne tilfælde skal lægemidlerne gradvist koniske inden seponering, da tilbagetrækning kan være livstruende på grund af anfald. En specifik modgift mod ben .odia .epiner, fluma .enil, er tilgængelig, selvom dens anvendelse generelt frarådes, da det kan udfælde anfald. I psykiatrien er hovedindikationen for deres anvendelse den kortvarige behandling af angst, søvnløshed og paniklidelse.,
princippet, der adskiller faktorer mellem individuelle ben .odia .epiner, er deres farmakokinetiske egenskaber, nemlig tid indtil virkningens begyndelse, virkningsvarighed og tilstedeværelsen af aktive metabolitter. Disse forskelle også hensyn til deres forskellige betegnelser: således langtidsvirkende stoffer som clonazepam og prazepam er hovedsagelig anvendes til behandling af angst, mens kortere virkende forbindelser såsom alprazolam er foretrukket for panik angreb og for induktion af søvn . Lægemidlerne administreres altid oralt i ambulant indstilling.,
formålet med beroligende akut ophidsede patienter, de lægemidler, der af valg er benzodiazepiner, som en parenteral formulering, der er til rådighed, nemlig lorazepam og diazepam. Lora .epam foretrækkes generelt, da det har en mere forudsigelig begyndelse og virkningsvarighed, mens det også mangler aktive metabolitter. Det kan indgives oralt eller IM, med IM-ruten, der typisk anvendes i en hurtig beroligende indstilling. 15 minutter, og den samlede virkningsvarighed er 8-12 timer, hvor 2-4 mg er en typisk dosis ., Dia .epam kan også administreres oralt eller IM, men im-administration har været forbundet med uberegnelige absorptionsmønstre og smerter på injektionsstedet. 1 time) på grund af lægemidlernes høje lipidopløselighed, der forårsager en omfordeling af forbindelsen fra det vaskulære rum til fedtvæv . IV dia .epam er blandt de lægemidler , der er indikeret til behandling af status epilepticus, men det er ikke almindeligt i forbindelse med hurtig beroligende middel., Uanset indgivelsesvej opnås lægemidlets spidseffekter inden for 1 time, og restvirkninger varer 24 timer eller endnu længere .
ben .odia .epin brug i forbindelse med hurtig beroligende har generelt målet om at berolige patienten og sikre overholdelse af opfølgningsbehandling. Overdreven sedation betragtes generelt som en uønsket virkning., Sammenlignet med antipsykotika såsom haloperidol, benzodiazepiner udgør en langt større risiko for patienten, da de kan forårsage respiratorisk depression i høje doser, og som også kan bidrage til farlige interaktioner med andre beroligende midler, som patienten kan have været udsat for ., Risikoen for interaktioner er meget større, når patienten præsenterer akutafdelingen med akut agitation, da hans tidligere historie er ukendt og i mange tilfælde uopnåelig, indtil situationen er løst, og derfor foretrækkes lægemidler som ketamin med en lavere tilbøjelighed til sådan interaktion i ER-indstillingen .
brug af en kombination af et benzodiazepin, som lorazepam med et antipsykotisk såsom haloperidol er ikke ualmindeligt i den kliniske praksis., Der er en større risiko for sedation, men bivirkningerne, der er forbundet med hvert lægemiddel, kan delvis afhjælpes af den anden. Specifikt, benzodiazepiner kan give en vis grad af beskyttelse mod ekstrapyramidale bivirkninger, især akatisi, mens haloperidol kan forhindre udviklingen af et paradoks, agitation på grund af brug af benzodiazepiner . En sådan kombination ligner meget praksis med neuroleptanæstesi, kombinationen af et CNS-depressivt middel (normalt et barbiturat) med et potent neuroleptisk lægemiddel til sedation under mindre procedurer ., Denne praksis var almindelig i 1960 ‘erne og 1970’ erne, men er siden blevet forladt på grund af udviklingen af mere effektive midler til anæstesi.
Haloperidol, og benzodiazepiner domineret den hurtige tranquilization scene fra 1960’erne til begyndelsen af det nuværende årti, når parenteral formuleringer af de nye atypiske antipsykotiske lægemidler blev tilgængelige ., Atypiske antipsykotiske lægemidler teoretisk adskiller sig fra haloperidol, og andre typiske agenter på grund af deres højere affinitet for serotonin 5-HT2-receptorer, og deres relativt lavere affinitet for D2-receptorer, hvilket teoretisk giver dem mulighed for at normalisere, i stedet for deprimerende dopaminerge signalering . Således kan de udøve en terapeutisk virkning i psykotiske tilstande med en relativt lavere risiko for ekstrapyramidale bivirkninger. De ovennævnte egenskaber er delt af clozapin, olanzapin, quetiapin, ziprasidon og lurasidone ., Af disse er kun olan .apin ogipiprasidon tilgængelige som parenterale formuleringer. Andre atypiske antipsykotika har en klar farmakodynamiske profil, især risperidon og dens metabolit paliperidone som besidder generelt lig affinitet til 5-HT2A-og D2-receptorer, amisulpride, som er selektiv for receptorer, D2, D3 og 5-HT7 , samt aripiprazol, som er en partiel agonist ved D2-receptorer og en antagonist ved 5-HT2A. 5-HT2C og adrenerge a1-receptorer . En IM-formulering af aripipra .ol er godkendt til behandling af akut agitation.,
de 3 atypiske antipsykotika, der er godkendt til hurtig beroligende medicin, adskiller sig meget med hensyn til deres bivirkninger, den samlede tolerabilitet og virkningsvarighed. Olan .apin er et kraftigt beroligende middel med en virkning på op til 24 timer. Det øger også appetitten og kan forårsage vægtøgning, når det bruges til vedligeholdelse af kroniske patienter. Det sænker anfaldstærsklen og kan bidrage til udviklingen af metabolisk syndrom via en ukendt mekanisme, der ligner dets prototype lægemiddel CLO .apin. Udviklingen af EPS efter anvendelse af olan .apin er sjælden ., Ipiprasidon har en meget kortere virkningsvarighed (2-4 timer) og tolereres generelt bedre, da det ikke forårsager så meget sedation eller vægtøgning. Den mest alarmerende bivirkning er forlængelsen af intervaltc-intervallet, hvilket kan bidrage til udviklingen af dødelige arytmier . Aripipra .ol producerer heller ikke sedation, og det er især det eneste antipsykotikum, der ikke forårsager hyperprolactinæmi, hvilket indikerer en effekt på dopaminerg signalering, der er dybt forskellig fra andre antipsykotika ., Det har også en usædvanlig bivirkningsprofil, da det næsten aldrig inducerer parkinsonisme eller dystoni, men kan forårsage akatisi i hastigheder svarende til haloperidol. Dens eliminationshalveringstid er 75 timer, hvilket fører til en lang og generelt uforudsigelig virkningsvarighed, hvis kun en enkelt dosis anvendes . En anden bekymring er, at dens partielle agonistaktivitet kombineret med dens høje affinitet for D2-receptorer kan gøre efterfølgende administration af andre antipsykotika ineffektiv ved at fortrænge dem fra receptoren (tabel (Tabel11)., co-administreres med et lægemiddel til reduktion af EPS, forlænger QTc
Quetiapin har en lignende farmakologiske profil, men dets affinitet til D2-receptorer er lavere, og dermed er endda mindre tilbøjelige til at fremkalde akatisi eller ekstrapyramidale symptomer ., På grund af dets dybe beroligende egenskaber, især i akutte omgivelser hos personer uden tolerance, det kan bruges off-label til at berolige ophidsede individer, en praksis, der er ret almindelig i Grækenland, omend mere i de interne medicinske indlæggelsesafdelinger sammenlignet med akuttafdelingen eller indlæggelsespsykiatriafdelingerne . Endvidere kan psykiatriske patienter, der er blevet udsat for quuetiapin eller lignende atypiske midler, være resistente over for den beroligende virkning, og det har også været forbundet med paradoksal agitation eller endda maniske reaktioner ., Af disse grunde, og fordi der ikke er nogen parenteral formulering tilgængelig, betragtes det ikke som et levedygtigt alternativ til atypiske midler nævnt ovenfor til akut agitation hos psykotiske patienter. Det er blevet evalueret til behandling af agitation hos patienter med delirium eller demens, selvom denne praksis forbliver kontroversiel .
det bliver klart, at hver behandlingsmulighed for opnåelse af hurtig beroligende har en unik effektprofil, hvilket gør det vanskeligt at afgøre, hvilket lægemiddel der er bedst egnet til en bestemt sag., Som det næsten altid er tilfældet, når man ordinerer psykotrope lægemidler, skal behandlingen individualiseres og justeres efter behov, indtil patientens behov er opfyldt, idet valget påvirkes stærkt ikke kun af de forventede gavnlige virkninger af lægemidlet, men også af dets bivirkningsprofil. Mens den kliniske og subjektive akutte virkninger af både haloperidol, og benzodiazepiner er blevet grundigt dokumenteret i litteraturen, er det samme ikke tilfældet med hensyn til de nye atypiske antipsykotiske lægemidler, men det er sandsynligt, at ændre sig, da de er mere ekstensivt udnyttet i den akutte pleje indstilling., For den anden del af vores undersøgelse valgte vi at gennemgå det empiriske bevis for effektiviteten og risikoen ved hvert af de ovennævnte lægemidler, baseret på randomiserede kontrollerede forsøg, der evaluerer dem i en hurtig beroligende kontekst.
ud fra de data, der er præsenteret i de foregående afsnit, synes det helt klart, at et lægemiddel, der vælges til hurtig beroligende middel, ikke kan besluttes på et rent teoretisk grundlag. Empiriske beviser, der evaluerer brugen af disse lægemidler i kliniske omgivelser og sammenligner dem med hinanden, ville gøre det muligt at drage en endelig konklusion., Talrige kliniske forsøg er blevet udført, udnytte både de ældste tilgængelige lægemidler (haloperidol og benzodiazepiner) samt den nyere dem (atypiske antipsykotika) . Omfattende systematiske reviews er tilgængelige for benzodiazepiner (herunder forsøg af forskellige stoffer i denne klasse), haloperidol , droperidol (en haloperidol analog med en kortere varighed af foranstaltninger, der anvendes for det meste i anæstesi) , kombinationen af haloperidol, og promethazin og atypiske antipsykotika, olanzapin , risperidon og aripiprazol ., Kliniske forsøg, der involverer andre lægemidler, herunderipiprasidon, er blevet offentliggjort, men systematiske anmeldelser af disse forsøg er ikke i øjeblikket tilgængelige.
litteraturens heterogenitet synes at udelukke en omfattende systematisk gennemgang, der evaluerer det empiriske bevis, der er relevant for alle tilgængelige lægemidler., Mangler i litteraturen, der omfatter en lille prøve, forskellige inklusion og eksklusionskriterier, utilstrækkelig blændende, ikke-standardiserede resultatet foranstaltninger, ikke – ensartethed i doser mellem forskellige undersøgelser og en retssag indstilling, der er i de fleste, hvis ikke alle tilfælde, der ikke generalizable i klinisk praksis. Visse almindelige fremgangsmåder, såsom administration af haloperidol efter behov, lægemiddelpolyfarmacy og ekstremt høje doser haloperidol, er aldrig blevet evalueret i en kontrolleret indstilling., Risikoen ved en sådan tilgang opvejer næsten helt sikkert fordelene, selvom livstruende bivirkninger er sjældne.
i kliniske forsøg med hurtige beroligende protokoller er det ualmindeligt at bruge en placebo som komparator, da en sådan tilgang unødigt kan bringe de patienter, der er indskrevet i kontrolgruppen, i fare. Når det er sagt, sammenlignede visse undersøgelser det aktive lægemiddel med placebo , selvom de var i mindretal.
således sammenlignes det regime, der skal evalueres, normalt med plejestandarden, som er 2, 5-5 mg haloperidol im., Dette forklarer delvis det faktum, at haloperidol vises i næsten hvert forsøg vedrørende hurtig beroligende. Haloperidol er også et gammelt lægemiddel, der er let tilgængeligt i næsten ethvert medicinsk center i verden, pålideligt og ret billigt i forhold til nyere lægemidler. Da det højst sandsynligt kan bruges, selv når der ikke findes andre lægemidler, er det fornuftigt, at det er et referencepunkt for de empiriske undersøgelser af hurtig beroligende medicin., Dette efterlader imidlertid spørgsmålet om, hvorvidt de nyere lægemidler på nogen måde er bedre end det, ubesvaret, da forsøg inklusive disse lægemidler er relativt færre, skønt bedre designet . Kombinationen af haloperidol, og promethazine kan være pharmacodynamically gavnlig, som promethazine har en beroligende virkning, som kan synergieffekter med haloperidol og også har anticholinerge egenskaber, der giver en vis grad af beskyttelse mod ekstrapyramidale bivirkninger .,
det er ikke muligt at udlede fra nylige undersøgelser, om nogen af de nye lægemidler er bedre end haloperidol (eller om de adskiller sig væsentligt fra hinanden for den sags skyld). Det mest almindelige fund er, at alle lægemidler, der anvendes i praksis til hurtig beroligende, faktisk udøver en beroligende virkning og reducerer agitation og aggression, samtidig med at de er forbundet med betydelige bivirkninger. Haloperidol (og den dermed forbundne droperidol) er mest tilbøjelige til at forårsage ekstrapyramidale effekter, mens zyprexa og benzodiazepiner er forbundet med større sedation (Tabel (Table22)., colspan=”1″>Haloperidol
Benzodiazepiner kan være mindre effektiv end neuroleptika, en konstatering, der virker plausibelt, da de ikke tackler de underliggende psykopatologi og de har heller ikke forårsage betydelige sedation ved dosering vifte mest almindeligt anvendt i praksis., Ziprasidon, aripiprazol, og risperidon kan blive bedre tolereret på kort sigt, men de relevante undersøgelser til støtte for en sådan påstand er langt færre end de undersøgelser, der for de ovennævnte stoffer.
Leave a Reply