PMC (Dansk)

Diskussion

Health centre verden over er begyndt at optage samforvaltning af patienter med geriatrikere eller hospitalists og orthopaedists. Mange bruger evidensbaserede behandlingsprotokoller til pleje af ældre patienter med proksimale femurfrakturer.25,34,37,40-46 dette er sandsynligvis som svar på det store antal ældre patienter med hoftefrakturer, de dårlige resultater, som disse patienter oplever, og de høje omkostninger ved hoftebrud., At yde omkostningseffektiv, effektiv og evidensbaseret pleje til denne medicinsk komplekse befolkning har sundhedsvæsenet søgt nye behandlingsparadigmer. Udøvelsen af comanagement er ikke blevet bredt indført i USA. Forskningen, der understøtter brugen af denne model af pleje, er blevet blandet. Flere randomiserede kontrollerede forsøg har ikke vist betydelige forbedringer i langtidsdødelighed efter hoftebrud kirurgi med denne model af pleje.,41,47-49 andre undersøgelser, der har inkluderet comanagement eller særlige kliniske veje, har vist et fald i dødeligheden; men få rapporterer langtidsdødelighed (tabel 5).25,33,42,44,46 I en kohorte sammenligning af Pedersen et al25 af 535 patienter med hoftebrud behandles inden for en tværfaglig hoftebrud program, den samlede 1-års dødeligheden var 23% sammenlignet med 29% for dem, der blev behandlet med standardiserede pleje. Denne forbedrede dødelighed var imidlertid kun en tendens i Kaplan-Meier-analysen og ikke signifikant (p=.2)., Barone et al50 i forhold comanaged patienter med kontrol og afslørede 1-års dødelighed på 25% og 35.3%, henholdsvis. Patient inklusion og udelukkelseskriterier var imidlertid ikke klare.50

da dette hoftefrakturprogram for ældre blev udviklet, var det primære mål at forbedre sygeligheden og dødeligheden hos patienter i indstillingen for akut pleje. Indledende undersøgelser beskrev en dødelighed på hospitalet på 1, 5% for en meget mindre patientgruppe. Den nuværende dødelighed på hospitalet er 2,7%., 2005 National Inpatient Sample citerede en døgndødelighed på 3% for hoftebrud.51 andre undersøgelser af comanaged hoftefrakturpleje har fundet dødelighed på hospitalet mellem 0.6% og 11.1%.33 En nylig metaanalyse af 9 undersøgelser inklusive 4637 patienter, der sammenlignede patienter behandlet inden for en hoftefraktur klinisk vej versus sædvanlig pleje, fandt ingen signifikant forbedring i kortvarig dødelighed.52 den væsentligt lavere dødelighed ved 1 år i dette program var ikke forventet. Den 1 – årige ujusterede dødelighed på 21.,2% er lavere end andre offentliggjorte undersøgelser af patienter, der behandles i sædvanlig pleje, når de inkluderer institutionaliserede patienter (tabel 1). Andre undersøgelser, der involverede comanagement af patienter, har citeret lavere dødelighed efter 1 år, men ekskluderede patienter med demens, plejehjemsbeboere eller nonambulatoriske patienter, der typisk har flere medicinske comorbiditeter.16,45,46 denne undersøgelse udelukkede ikke patienter baseret på deres mentale status, tidligere boformer eller funktionelle niveauer og kan give bredere anvendelighed for befolkningen., Inkorporering af evidensbaserede protokoller og comanaged pleje er en mulig årsag til den lave samlede dødelighed beskrevet i denne undersøgelse. Hertil kommer, at kirurger og geriatrikere, der arbejder på denne facilitet, plejer et stort volumen af geriatriske brud, og dette forbedrer sandsynligvis kirurgiske og medicinske resultater. I en retrospektiv gennemgang af 97 894 patienter med hoftefrakturer fandt forfatterne et markant fald i dødeligheden på hospitalet, når kirurger med høj volumen (større end 15 brudssager om året) var involveret., Derudover fandt de, at den øgede kirurg-og hospitalsvolumen var forbundet med nedsat ikke-dødelig sygelighed og nedsat LOS.53 I en nylig gennemgang af dødelighed efter intertrochanteric hoftebrud, fandt forskerne døgnbehandling dødeligheden skal være 10% til 20% højere hos patienter plejes i mindre end median volumen hospitaler.54

Parker mobility score er et værktøj til at vurdere mobilitetsfunktionen før skade og hjælpe med at stratificere 1 års dødelighed efter proksimale lårbensfrakturer.39 vi fandt, at dette indeks var forudsigeligt for 1-års dødelighed i vores studiepopulation., ORs af 1-års dødelighed var 2,79 (P = .01) og 2,17 (P = .05) for henholdsvis lav (0-4) og mellem (5-8) mobilitetsscore. En prospektiv 10 – årig undersøgelse viste, at patienter, der havde brug for et hjælpemiddel til ambulation før deres hoftebrud, havde en 28% øget risiko for dødelighed. Derudover havde patienter, der var begrænset til ambulation i deres hjem, en 2, 2 gange større risiko for dødelighed.30 en anden indikator for generel sundhed er patientens uafhængighedsniveau med ADLs., Denne undersøgelse viser, at patienter, der var helt afhængige af ADLs før hoftebrud, havde en eller 1, 84 (p=.05) større sandsynlighed for dødelighed. Dette er i overensstemmelse med tidligere offentliggjorte data. Aharonoff et al22 analyseret 612 samfund-bolig geriatriske patienter, hos hvem prefracture afhængighed i grundlæggende ADLs forudsagt en øget hazard ratio 1-års dødelighed af 2.422.

patienter, der er bosiddende i en institution inden hoftefraktur, har en signifikant større risiko for at opretholde en hoftefraktur end dem, der bor hjemme.,55 plejepatienter har større sandsynlighed for at få demens og flere comorbiditeter end dem, der bor hjemme. Derudover har plejehjemmet en høj forekomst af osteoporose og fald.16 Berry et al14 har vist, at 1-års dødelighed hos hoftefrakturpatienter fra plejehjem er 36% for kvinder og 54% for mænd.14 andre forfattere har fundet en større forekomst i lungebetændelse og tryksår efter operation hos de institutionaliserede patienter., En nylig 3-årig undersøgelse, der gennemgik Medicare-patientkrav for intertrochanteriske hoftefrakturer, fandt, at 90-dages dødeligheden var dobbelt for beboere i plejehjem.54 det er sandsynligt, at disse tilknyttede egenskaber er kilden til øget risiko for hoftefrakturpatienter, der bor på institutioner. I vores undersøgelse var den 1-årige dødelighed for hjemmeboende patienter 13, 2% sammenlignet med 30, 7% hos patienter fra sygeplejefaciliteter, hvilket var signifikant anderledes ved bivariatanalyse., Efter justering for andre egenskaber, såsom præoperativ komorbiditet og funktion, var der imidlertid ikke længere en signifikant forskel mellem beboere i samfundet og ikke-Samfund.

syvogfyrre procent af vores undersøgelsespopulation blev diagnosticeret med demens inden deres hoftebrud. Den 1-års dødelighed af demente patienter var 29.3% versus 13.9% for personer uden demens (P < .0001). Patienter med demens vides at have højere dødelighed efter hoftefrakturer., En 5-undersøgelse af Khan et al49 af hoftefrakturer afslørede en 1-årig dødelighed på 28% af patienterne med svær demens mod 12% uden. En undersøgelse af Hershkovitz et al56 af 376 patienter med hoftebrud afslørede en 2-års dødelighed på 26,4% i patienter med demens versus 6,5% med personer uden demens.

denne undersøgelse, såvel som andre, viser en øget dødelighed efter operationen med stigende alder.6,18,29,30 dødeligheden var 2% for patienter yngre end 70 år og mere end 27% for dem i alderen 90 år eller ældre., I en undersøgelse af 612 patienter fandt Aharonoff et al22, at en alder >85 år var forudsigelig for 1-års dødelighed. Andre undersøgelser har imidlertid ikke vist en signifikant sammenhæng mellem alder og dødelighed efter hoftebrud.57-59 Richmond et al58 fandt en signifikant øget dødelighedsrisiko hos patienter i den 64 – til 85-årige gruppe sammenlignet med dem, der er ældre end 85 år. Berry et al14 viste, at der i en undersøgelse af 195 plejehjemsbeboere i alderen 65 år og ældre med hoftefrakturer var en stigning på 30% i dødeligheden med hvert 5.år med stigende alder., Disse fund er ikke overraskende, da man kunne forvente øget dødelighed med stigende alder.

patienter med en Charlson-score på 4 eller derover viste sig at have to gange risikoen for død før 1 år. Undersøgelser har brugt CCI til at vurdere risiko og forudsige 1-års dødelighed.21,60-63 CCI bruger en kumulativ score af comorbiditeter til at tilvejebringe prognostiske data.38 Roche et AL7 i deres undersøgelse af 2448 hoftefrakturer fandt, at det at have 3 eller flere medicinske comorbiditeter var relateret til højere komplikationshastigheder og dødelighed., Bentler et al13 undersøgte 495 hoftefrakturer og fandt, at patienter med 3 eller flere comorbide tilstande var 65% mere tilbøjelige til at dø end dem med færre tilstande. Vores undersøgelsespatienter havde en gennemsnitlig Charlson-score på 2, 9.2, 1, hvilket antyder et segment af befolkningen, der kan have mere alvorlige eller flere medicinske comorbiditeter og antages højere 1-års dødelighed. Den forudsigelige 1-årige dødelighed hos en patient med en Charlson-score mellem 3 og 4 er 52%.64 større end 34% af vores patienter havde en Charlson score på 4 eller større., På trods af denne sygere befolkning var vores samlede 1-årige dødelighed 21, 2%.flere undersøgelser har vist sammenhængen mellem individets køn og dødelighed.11,58,65,66 i lighed med andre undersøgelser fandt vi, at mænd havde en højere risiko for dødelighed efter 1 år. Undersøgelsen af Endo et al65 af 983 hoftefraktur patienter (206 mænd) fandt, at mænd havde en øget postoperativ komplikation risiko, og næsten dobbelt 1-års dødelighed, selv når man kontrollerer for alder og sundhedsstatus., I deres undersøgelse, endo et al fandt ingen signifikant forskel i antallet af komorbiditeter mellem kønnene, men mænd havde i gennemsnit højere scoringer fra American Society of Anesthesiology, antyder mere alvorlige morbiditeter.65 en undersøgelse af patienter behandlet inden for en hoftefraktur klinisk vej afslørede en 12-måneders dødelighed på 35% for mænd mod 22% for kvinder.12 Data fra Scottish Hip Fracture audit afslørede, at mænd præsenterede en brud i en yngre alder og sandsynligvis ville have flere medicinske comorbiditeter. De fandt også, at mænd havde en markant højere dødelighed på 30 og 120 dage.,26 årsagen til denne forskel i dødelighed mellem kønnene er uklar og berettiger yderligere undersøgelse. Nogle har postuleret, at mænds sundhed er mindre stabile på tidspunktet for fraktur, hvilket gør dem mere modtagelige for postoperativ dødelighed sekundære infektioner som lungebetændelse og influenza.11,18

otteogtres procent af vores patienter gennemgik kirurgisk korrektion af hoftebrud inden for 24 timer efter optagelse. Den gennemsnitlige tid fra adgang til operationsstuen var 23:25 17 17:13 timer., Vi formoder, at den kortere tid til operation blev lettet af holdets tilgang til patienten og vægt på tidlig operation i dette program. En prospektiv undersøgelse af 850 patienter afslørede, at patienter, der havde operation inden for 36 timer efter indlæggelse, oplevede kortere hospitalstab, færre tryksår og større sandsynlighed for at vende tilbage til selvstændig levevis.67 i en analyse af 18 209 Medicare-modtagere, der gennemgik operation for en hoftebrud, var en forsinkelse i operationen på 2 dage eller derover fra optagelse forbundet med en stigning på 17% i 30-dages dødelighed.,68 andre undersøgelser har ikke vist et fald i dødelighed med kirurgi inden for 48 timer efter optagelse,69 men de har afsløret nedsat mindre og større komplikationshastigheder.70,71 vi mener, at når patienten først er medicinsk optimeret, skal han eller hun føres til operation på en hurtig måde for at forhindre potentiel komplikation og muligvis forbedre dødeligheden. Litteraturen forbliver imidlertid blandet til støtte for denne opfattelse.

denne undersøgelse har flere styrker. Det omfatter en stor gruppe patienter. Undersøgelsen definerer faktorer, der forudsiger 1 års dødelighed efter hoftefrakturer., Derudover giver den støtte til implementeringen af en comanagement-model til behandling af patienter i med hoftefrakturer.

begrænsningerne omfatter det retrospektive design og manglende kontrol. Derudover var antallet af mænd og mindretal begrænset, og dataene gælder muligvis ikke for alle geriatriske populationer.

Som konklusion havde et omfattende comanaged geriatric hoftefrakturprogram bedre kortsigtede resultater og lavere dødelighed på 1 år sammenlignet med undersøgelser i den nylige litteratur, især hos patienter fra sygeplejefaciliteter.