PMC (Čeština)

po celá léta byla akutní nekomplikovaná divertikulitida (AUD) považována za relativně jednoduché onemocnění k léčbě. Pacienti obvykle předkládají pohotovostnímu oddělení (ED) nebo jejich poskytovateli primární péče (PCP) s novým nástupem bolesti břicha, často (ale ne vždy) v levém dolním kvadrantu., Po předpokládanou klinická diagnóza je vyrobena, nebo konfirmační CT, dokonce i čerstvé-čelí. července internista ví, že jediný skutečný klinický management otázkou je rozhodování o ústavní nebo ambulantní léčby. Pokud pacient může užívat tekutiny, má snesitelnou bolest a podpůrné domácí prostředí, pošleme je domů perorálními antibiotiky. Pokud ne, přiznáváme je pro IV antibiotika, tekutiny a kontrolu bolesti. Buď jak buď, předpis antibiotik byly vždy uvedeny v algoritmu řízení, praxe, jednotně prosazovali v praxi pokyny, knižních kapitol a přehledné články.,

V tento měsíc vydání Gastroenterologie, Americké Gastroenterologické Asociace (AGA) učinil věci trochu složitější, za to stážistka, stejně jako pro ED poskytovatele, PCP, a potenciální GI konzultant. Nové pokyny pro řízení akutní divertikulitida naznačují, že antibiotika být použita selektivně, spíše než běžně, u pacientů s nekomplikovanou akutní divertikulitida.1 pokyny jsou doplněny podrobným technickým přezkumem.2

samotné doporučení je založeno na dvou velkých multicentrických pokusech., První ze Švédska a Islandu, v ceně 669 hospitalizovaných pacientů s imaging potvrzena akutní nekomplikované divertikulitidy.3 Pacienti byli přiděleni buď na 7 dní antibiotik nebo pouze na intravenózní tekutiny. Studie nezjistila žádný rozdíl v čase k řešení příznaků, komplikací, délky pobytu v nemocnici nebo rizika recidivy.

druhá studie zahrnovala 528 pacientů v Nizozemsku s prvním výskytem zobrazovací potvrzené akutní nekomplikované divertikulitidy.4 Pacienti byli přiděleni buď na 10 dní antibiotik nebo pozorování., Studie nezjistila žádný rozdíl v čase k řešení příznaků, komplikací, délky pobytu v nemocnici nebo rizika recidivy.

Výbor pro pokyny hodnotil kvalitu těchto důkazů jako „nízkou“, protože první soud měl vysoké riziko zaujatosti a druhý soud je k dispozici pouze v abstraktní podobě.,

odůvodnění pro tyto nové studie bylo pozorování, že tam nikdy nebyl žádný přímý vysoce kvalitní důkazy, že u pacientů s AUD prospěch z antibiotik (prostě non-inferiority jednoho antibiotika versus další), stejně jako stále více přijímaný koncept, který AUD by mohl být více zánětlivý proces, než akutní bakteriální infekce., v Evropě se již vzdálil od obligátní používání antibiotik pro akutní nekomplikované divertikulitidy: (i) dánské Chirurgické Společnosti dospěl k závěru, že antibiotika jsou běžně nedoporučuje;5 (ii) A pracovní skupiny z Nizozemska doporučuje, aby antibiotika neměl být běžně podáván;6 (iii) italský konsensu zpráva zjistila, že antibiotika nemusí zlepšit výsledky, ale měl by být použit na případ od případu;7 a (iv) Multidisciplinární německá skupina doporučuje, aby antibiotika být vynechán u pacientů bez rizikových faktorů pro komplikované onemocnění, ale pouze s „pečlivé sledování“.,8

v Rozporu s těmito mezinárodními pokyny, nedávný Cochrane review, zatímco opakující výklad, že „nejnovější důkazy z jedné RCT (randomizované klinické studie) říká, že neexistuje žádný významný rozdíl mezi antibiotika versus žádná antibiotika v léčbě nekomplikované divertikulitidy“ také upozorňují výslovně, že „To nové důkazy, potřebuje potvrzení z více RCTs před tím, než může být zapojen bezpečně v klinické pokyny“.,9 Navíc, nedávný systematický přehled začala s pozorováním, že předtím, než efektivní širokospektrá antibiotika byly k dispozici, divertikulitida byla zničující onemocnění spojené s významnou morbiditou a mortalitou a že se nyní většině případů vyřešit antibiotiky.10 také však dospěli k závěru, že nedávné studie prokazují menší roli pro „agresivní“ antibiotickou intervenci.

takže co to je? Jsou antibiotika prospěšná u našich pacientů s akutní nekomplikovanou divertikulitidou, nebo jsme prostě hyperkauční a konzervativní a možná „Léčíme se“., I když není předmětem tohoto komentáře, je jasné, že nadužívání antibiotik způsobuje značné škody, a to jak o jednotlivé pacienty, s potenciálně život ohrožující komplikace, jako je C difficile infekce, a společně s rozvíjející se bakteriální rezistence. Ve skutečnosti, Spojené Státy Bílý Dům nedávno vydala své Národní Akční Plán pro Boj proti Antibiotikům Rezistentní Bacteria11 a Centra pro Kontrolu Nemocí (CDC) má rozpočet přes -250 milionů dolarů v účetním období 2016 realizovat tento program. Antibiotická péče a zdrženlivost jsou hlavními základními kameny těchto snah.,

nyní jsme zaměnili našeho stážistu, samozřejmě, kdo se pravděpodobně zeptá “ no, kteří pacienti se mohou vyhnout antibiotikům?“V nepřítomnosti perfektní data, můžeme začít tím, že říká, že tam je dokončení dohody, že u některých pacientů s nekomplikované divertikulitidy by měl určitě ještě být léčeni antibiotiky. Pacienty, kteří jsou s oslabenou imunitou, těhotné nebo mají významné komorbidní onemocnění by měli dostávat antibiotika, jako by měl každý pacient s důkazy o systematické zánětlivé odpovědi syndrom nebo sepse.,12 pro jinak zdravého pacienta s AUD je pravděpodobně nejlepší říci, že si nejsme jisti, který kurz je nejlepší. Dosavadní studie jsou sugestivní, ale stále předběžné a není jasné, jak se vyvíjející se evropská zkušenost vztahuje na naše vlastní pacienty. V současné době se konečné rozhodnutí stává otázkou klinického úsudku a možná také odrazem hodnot léčby.

člověk by mohl, vhodně, a s dobrým svědomím, zadržet antibiotika a zajistit pečlivé sledování svého pacienta., Jiný poskytovatel by se místo toho mohl racionálně rozhodnout předepisovat antibiotika, argumentovat, že dosavadní studie jsou nízké kvality a naše desetiletí zkušeností s léčbou pacientů antibiotiky a získáváním dobrých výsledků jsou skutečně nejlepším důkazem. Pro ty, kteří jsou roztrženi mezi těmito dvěma alternativami, může být nejlepší vyložit fakta, Jak jim rozumíme, a umožnit pacientovi roli v tomto rozhodnutí.

je zřejmé, že zbývá provést naléhavou práci v klinických studiích, aby se lépe definovalo vhodné použití antibiotik v AUD., Do té práce se provádí, nové pokyny jsou nejlépe vidět, jak umožnit lékařům, aby zvážila srážkové antibiotika z vybraných nekomplikované pacienty s mírným onemocněním.