Recenze
Žádný jiný lék byl více úzce spojena v myslích obou lékaři a pacienty s rychlým tranquilization než haloperidol. Jedná se o typickou antipsychotickou látku třídy butyrofenonu s vysokou účinností, která působí především antagonismem receptorů dopaminu D2. Není v žádném případě selektivní a může se také vázat na jiné receptory v centrálním nervovém systému (CNS), včetně adrenergních a sigma receptorů A1 ., Jeho účinky byly v literatuře důkladně zdokumentovány. Je k dispozici jak v perorálních, tak v parenterálních formulacích (určených pro intramuskulární (IM) podání, i když je také možné intravenózní (IV) podání). Při perorálním podání jsou účinky patrné během jedné hodiny, zatímco pro nástup účinku po podání IM je zapotřebí 10-15 minut. Z tohoto důvodu je preferována trasa IM při nastavení rychlé trankvilizace .,
Haloperidol je údajně vyvolat stav klidu, aniž by došlo k výrazné sedaci nebo kognitivní dysfunkce, podobně jako jiné high – potence typická antipsychotika. Jeho psychologické účinky jsou složité a přestože byly předmětem rozsáhlého studia, musí být ještě zcela objasněny. Přestože se jedná o antipsychotikum první generace, existuje mnoho výhod, které za určitých okolností upřednostňují použití haloperidolu namísto novějších atypických činidel., Je důležité si uvědomit, že lék byl jen zřídka spojen s jinými vedlejšími účinky než extrapyramidovými příznaky bez ohledu na dávku a předávkování je zřídka život ohrožující. Nemá žádné významné hemodynamické účinky a jen zřídka ovlivňuje krevní tlak a kontraktilitu myokardu. Na rozdíl od jiných sedativních léků (včetně méně silných antipsychotik) nezpůsobuje respirační depresi. Může však prodloužit interval QT, což vede k život ohrožujícím arytmiím ., Tento účinek však není pro haloperidol jedinečný a byl silněji spojen s jinými antipsychotiky, včetně thioridazinu, ziprasidonu a risperidonu. Může také snížit práh záchvatů, i když tento vedlejší účinek je také intimněji spojen s jinými antipsychotiky, jako je klozapin, thioridazin a olanzapin. Jako všechna antipsychotika, jeho použití může vést k rozvoji život ohrožující maligní neuroleptický syndrom, který se vyznačuje tím, svalovou rigiditou, hyperpyrexie a změněný duševní stav .,
haloperidol bohužel není dobře snášen a pacienti si pravděpodobně stěžují na subjektivní pocit dysforie nebo vnitřní neklid (akathisie). Lék nasycuje receptory D2 i při velmi nízkých dávkách, takže jeho účinky nejsou závislé na dávce . Zdá se však, že zvýšení dávky výrazně zvyšuje výskyt extrapyramidových vedlejších účinků. Nejběžnější z nich, v akutní péči, akutní dystonie (trvalé, často bolestivé křeče skupiny svalů), které mohou představovat, jak záchvat, opisthotonos nebo jako spastickou torticollis., K tomu může dojít i v prvních několika minutách po podání a mělo by být okamžitě léčeno parenterálním podáním anticholinergika, jako je Benztropin, difenhydramin nebo promethazin . Někteří kliničtí lékaři běžně podávají haloperidol s anticholinergikem v nastavení akutní péče, aby se zabránilo výskytu dystonie. Akathisia je další závažný vedlejší účinek, který se projevuje buď jako neschopnost sedět, nebo jako subjektivní pocit neklidu., První prezentace je typické pro pacienty, kteří byli vystaveni léku na několik dní až týdnů, zatímco druhá se může objevit i po podání jediné dávky. Není jasné, zda jsou anticholinergika účinná pro rozlišení akathisie, protože může být pravděpodobnější, že bude reagovat na benzodiazepiny nebo beta-blokátory ., V každém případě výskytu takové události, je kontraproduktivní, protože cílem léčby je klid, ne pobouřit pacienta, takže v akutním nastavení, to vyžaduje okamžité vysazení antipsychotika a užívání benzodiazepinů. Doba trvání účinku je také předmětem obav, protože haloperidol má dlouhý a nepředvídatelný poločas (v rozmezí od 12 do 48 hodin) a znatelné účinky jsou přítomny po dobu nejméně 24 hodin po poslední dávce., Typická dávka je 5-10 mg IM, i když kdysi byla standardní praxí podávat podle potřeby (až 60 mg denně), dokud nebylo dosaženo sedace. Vzhledem k tomu, že účinky pravděpodobně nebudou závislé na dávce, tato praxe již není podporována.
mezi typickými antipsychotiky je haloperidol lékem volby v nastavení rychlé trankvilizace. Další možností je zuclopenthixol acetát, další vysoce účinné typické činidlo. Ve srovnání s haloperidolem má delší trvání účinku (48-72 hodin) a delší a méně předvídatelný nástup., Má robustnější sedativní účinek a není zcela zbaven hemodynamických účinků, protože běžně způsobuje hypotenzi . Typická antipsychotika s nízkou účinností, jako je chlorpromazin, byla v minulosti použita k rychlé trankvilizaci, ale tato praxe je nyní velmi vzácná kvůli vedlejším účinkům spojeným s jejich parenterálním podáním. Tyto sloučeniny jsou silnými antagonisty a1 a způsobují významnou hypotenzi u pacientů, u kterých se nevyvinula tolerance., Tento účinek vyžadoval extrémní opatrnost, když byly použity v akutním prostředí péče, protože v některých případech mohly dokonce způsobit oběhový kolaps. Jsou však méně pravděpodobné, že způsobí akathisii a dystonii než haloperidol .
benzodiazepiny jsou třída sedativních léků, které byly také rozsáhle používány za účelem rychlé trankvilizace. Jejich mechanismus účinku souvisí s jejich schopností zvýšit afinitu kyseliny gama-aminomáselné (GABA) k receptorům GABA – a, které jsou ligandovými kanály chloridu., GABA je nejhojnějším inhibičním neurotransmiterem v receptorech CNS a GABA-a jsou všudypřítomné, takže CNS depresivní účinky benzodiazepinů jsou mnohem výraznější než účinky antipsychotických sloučenin . Některá anestetika jako propofol a barbiturátů také působí na GABA-receptory, ale jejich účinky jsou mnohem účinnější, protože mohou také působit jako přímí agonisté receptoru, na rozdíl od benzodiazepinů, které jsou striktně pozitivní alosterické modulátory na výše uvedených stránkách .,
klinické účinky benzodiazepinů jsou typické pro neselektivní antidepresiva CNS. Tak oni produkují vynikající a na dávce závislou sedaci, anxiolysis, senzorické a motorické postižení, stejně jako anterográdní amnézii, což je většinou nežádoucí účinek, i když to může být prospěšné v některých případech, zejména pokud jsou tyto léky se používají k zajištění sedace během invazivních lékařských postupů, pro které anestezie není nutná . Mají také antiepileptické a svalové relaxační vlastnosti a patří mezi léky indikované k léčbě status epilepticus., Mohou způsobit respirační depresi ve vysokých dávkách a také působí v synergii s jinými CNS nebo respiračními depresory, jako jsou opioidy. Jejich nejvíce znepokojující vedlejší účinek je indukce paradoxní stav charakterizovaný neklidem, agresí, a ztráta sociálních zábran . Euforie není neobvyklá a potenciál zneužití těchto léků byl v literatuře dobře zdokumentován . Chronické užívání vede k rozvoji tolerance a fyzické závislosti., V takových případech by se léky měly před přerušením postupně zužovat, protože stažení může být život ohrožující kvůli záchvatům. K dispozici je specifické antidotum pro benzodiazepiny, flumazenil, i když jeho použití se obecně nedoporučuje, protože může vyvolat záchvaty. V psychiatrii je hlavní indikací pro jejich použití krátkodobá léčba úzkosti, nespavosti a panické poruchy.,
princip rozlišujících faktorů mezi jednotlivé benzodiazepiny jsou jejich farmakokinetické vlastnosti, tj. doba do nástupu účinku, trvání účinku, a přítomnost aktivních metabolitů. Tyto rozdíly také v úvahu pro jejich rozdílné indikace: tak dlouhodobě působící sloučeniny, jako je clonazepam a prazepam jsou používány většinou pro léčbu úzkosti, zatímco kratší působící sloučeniny, jako je alprazolam jsou výhodné pro záchvaty paniky a pro indukci spánku . Léky jsou vždy podávány perorálně v ambulantním prostředí.,
pro účely trankvilizace akutně rozrušených pacientů jsou léky volby benzodiazepiny, pro které je k dispozici parenterální formulace, jmenovitě lorazepam a diazepam. Lorazepam je obecně preferován, protože má předvídatelnější nástup a trvání účinku a zároveň postrádá aktivní metabolity. Může být podáván orálně nebo IM, přičemž trasa IM se obvykle používá v rychlém trankvilizačním nastavení. Nástup účinku je přibližně 15 minut a celková doba trvání účinku je 8-12 hodin, přičemž typická dávka je 2-4 mg ., Diazepam může být také podáván perorálně nebo IM, ale podávání IM bylo spojeno s nepravidelnými absorpčními vzory a bolestí v místě vpichu. IV podání je také přijatelné, s okamžitým nástupem a velmi krátkým trváním účinku (přibližně 1 hodinu), v důsledku léků vysoké rozpustnosti v tucích, což způsobuje přerozdělení složené z vaskulárního prostoru do tukové tkáně . IV diazepam patří mezi léky indikované k léčbě status epilepticus , ale není to běžné v souvislosti s rychlou trankvilizací., Bez ohledu na způsob podání jsou maximální účinky léku dosaženy během 1 hodiny a zbytkové účinky trvají 24 hodin nebo dokonce déle .
použití benzodiazepinu v souvislosti s rychlou trankvilizací má obecně za cíl uklidnit pacienta a zajistit dodržování následné léčby. Nadměrná sedace je obecně považována za nežádoucí účinek., Ve srovnání s antipsychotiky jako je haloperidol, benzodiazepiny představují daleko větší riziko pro pacienta, protože může způsobit respirační depresi ve vysokých dávkách, a může také přispět k nebezpečné lékové interakce s jinými léky tlumícími které je pacient vystaven ., Riziko interakcí je mnohem větší, když je pacient na pohotovost s akutní neklid, jako jeho předchozí historie je neznámá a v mnoha případech nedosažitelné, dokud se situace nevyřeší, a z tohoto důvodu drogy jako ketamin s nižší sklon k takové interakce jsou velmi populární v POHOTOVOSTI nastavení .
použití kombinace benzodiazepinu, jako jsou lorazepam s antipsychotické léky jako haloperidol není neobvyklé v klinické praxi., Existuje větší riziko sedace,ale vedlejší účinky spojené s každým lékem mohou být částečně zmírněny druhým. Konkrétně benzodiazepiny může poskytnout určitý stupeň ochrany proti extrapyramidové vedlejší účinky, zejména akatizie, zatímco haloperidol může zabránit rozvoji paradoxní neklid v důsledku použití benzodiazepinů . Taková kombinace je docela podobné praxi neuroleptanesthesia, kombinace tlumivým účinkem na CNS (obvykle barbituráty) se silnými neuroleptiky léčivo pro sedaci během menších zákroků ., Tato praxe byla běžná v šedesátých a sedmdesátých letech, ale od té doby byla opuštěna kvůli vývoji účinnějších činidel pro anestezii.
Haloperidol a benzodiazepiny dominuje rychlý tranquilization scéně od 1960 do začátku tohoto desetiletí, kdy parenterální formulace nových atypických antipsychotik byly k dispozici ., Atypická antipsychotika se teoreticky liší od haloperidolu a dalších typických látek kvůli jejich vyšší afinitě k receptorům serotoninu 5-HT2 a jejich relativně nižší afinitě k receptorům D2, což jim teoreticky umožňuje normalizovat místo depresivní dopaminergní signalizace . Mohou tedy působit terapeuticky v psychotických stavech s relativně nižším rizikem extrapyramidových vedlejších účinků. Výše uvedené vlastnosti sdílí klozapin, olanzapin, quetiapin, ziprasidon a lurasidon ., Z nich jsou jako parenterální přípravky dostupné pouze olanzapin a ziprasidon. Jinými atypickými antipsychotiky mít odlišný farmakodynamický profil, zejména risperidon a jeho metabolit paliperidon, které mají obvykle stejnou afinitu k 5-HT2A a D2 receptory, amisulpride, který je selektivní pro receptory D2, D3 a 5-HT7 , stejně jako aripiprazol, který je částečný agonista D2 receptorů a antagonistou 5-HT2A. 5-HT2C a a1 adrenergní receptory . Im formulace aripiprazolu byla schválena pro léčbu akutní agitace.,
3 atypická antipsychotika schválená pro rychlou trankvilizaci se velmi liší, pokud jde o jejich vedlejší účinky, celkovou snášenlivost a trvání účinku. Olanzapin je silný sedativum s jeho účinky trvajícími až 24 hodin. To také zvyšuje chuť k jídlu a může způsobit přibývání na váze při použití pro udržení chronických pacientů. Snižuje práh záchvatů a může přispět k rozvoji metabolického syndromu neznámým mechanismem, podobným jeho prototypu klozapinu. Vývoj EPS po použití olanzapinu je vzácný ., Ziprasidon má mnohem kratší trvání účinku (2-4 hodiny) a je obecně lépe tolerován, protože nezpůsobuje tolik sedace nebo přírůstku hmotnosti. Jeho nejvíce alarmujícím vedlejším účinkem je prodloužení intervalu QTc, které může přispět k rozvoji smrtelných arytmií . Aripiprazol také nevyvolává sedaci, a zejména je to jediná antipsychotika, která nezpůsobuje hyperprolaktinémii, což naznačuje účinek na dopaminergní signalizaci hluboce odlišný od účinku jiných antipsychotik ., Má také neobvyklý profil vedlejších účinků, protože prakticky nikdy nevyvolává parkinsonismus nebo dystonii, ale může způsobit akathisii v sazbách podobných haloperidolu. Jeho eliminační poločas je 75 hodin, což vede k dlouhému a obecně nepředvídatelnému trvání účinku, pokud se používá pouze jedna dávka . Dalším problémem je, že jeho částečnou agonistickou aktivitu, v kombinaci s jeho vysokou afinitu k D2 receptorům může způsobit následné podávání jiných antipsychotik neúčinné tím, přemísťovat je z receptoru (Tabulky (Table11)., současně podáván s lék na snížení EPS, prodlužuje QTc
Kvetiapinu má podobný farmakologický profil, i když jeho afinity k D2 receptorům je nižší a proto je i méně pravděpodobné, že k vyvolání akatizie nebo extrapyramidové příznaky ., Vzhledem k jeho hluboké uklidňující vlastnosti a to zejména v akutní nastavení u jedinců bez tolerance, může být použita off-label ke zklidnění rozrušených osob, tato praxe je docela běžné v Řecku, i když víc, tak v interní medicína, lůžková oddělení ve srovnání s pohotovostní oddělení, nebo lůžkové oddělení psychiatrie . Kromě toho, psychiatrických pacientů, kteří byli vystaveni kvetiapinu nebo podobné atypické agens mohou být odolné vůči sedativní účinek, a je také spojena s paradoxní neklid, nebo dokonce manické reakce ., Z těchto důvodů a protože není k dispozici žádná parenterální formulace, není považována za životaschopnou alternativu k výše uvedeným atypickým činidlům pro akutní agitovanost u psychotických pacientů. Byla hodnocena pro léčbu agitace u pacientů s deliriem nebo demencí, i když tato praxe zůstává kontroverzní .
Je zřejmé, že každá možnost léčby pro dosažení rychlého tranquilization má jedinečný účinek profilu, čímž je obtížné rozhodnout, který lék je nejvhodnější pro konkrétní případ., Jako je téměř vždy případ při předepisování psychotropních léků, léčba musí být individuální a upravit podle potřeby, dokud potřeb pacienta jsou splněny, s výběrem silně ovlivnilo nejen očekávané blahodárné účinky léku, ale také jeho vedlejší účinek profil. Zatímco klinické a subjektivní akutní účinky obou haloperidol a benzodiazepiny byly podrobně popsány v literatuře, totéž není pravda, pokud jde o nové atypické antipsychotikum léky, ale to je pravděpodobně změní, protože oni jsou více široce využívány v akutní péči., K druhé části naší studie, jsme se rozhodli přezkoumat empirické důkazy o účinnosti a rizicích každé z výše uvedených léků, na základě randomizovaných kontrolovaných studií hodnotících jim v rychlé tranquilization kontextu.
Z údajů uvedených v předchozích částech se zdá zcela jasné, že o léku volby pro rychlou trankvilizaci nelze rozhodnout na čistě teoretickém základě. Empirické důkazy hodnotící použití těchto léků v klinickém prostředí a jejich porovnání proti sobě by umožnily vyvodit konečný závěr., Byly provedeny četné klinické studie, které využívaly jak nejstarší dostupné léky (haloperidol a benzodiazepiny), tak i novější (atypická antipsychotika) . Komplexní systematické recenze jsou k dispozici pro benzodiazepiny (včetně hodnocení různých léků této třídy), haloperidol , droperidol (haloperidol analogové s kratší trvání účinku používá převážně v anestezii) , kombinace haloperidolu a promethazin a atypických antipsychotik olanzapinu , risperidonu a aripiprazol ., Byly publikovány klinické studie zahrnující jiné léky, včetně ziprasidonu, ale systematické hodnocení těchto studií není v současné době k dispozici.
zdá se, že heterogenita literatury vylučuje komplexní systematický přehled hodnotící empirické důkazy relevantní pro všechny dostupné léky., Nedostatky literatury patří malý vzorek, různé kritéria pro zařazení a vyloučení, nedostatečné oslepující, non-standardizovaný výsledek opatření, nerovnoměrnost dávkování u různých studií a zkušební nastavení, které je ve většině, pokud ne ve všech případech, ne zobecnit do klinické praxe. Některé běžné postupy, jako je podání haloperidolu podle potřeby, lékové polypragmazie a extrémně vysoké dávky haloperidolu nikdy nebyly hodnoceny v kontrolovaných podmínkách., Rizika takového přístupu téměř jistě převažují nad přínosy, i když jsou život ohrožující nežádoucí účinky vzácné.
v klinických studiích protokolů rychlé trankvilizace je neobvyklé používat placebo jako komparátor, protože takový přístup může zbytečně ohrozit pacienty zařazené do kontrolní skupiny. To znamená, že některé studie porovnaly aktivní lék s placebem, i když byly v menšině.
hodnotící režim je tedy obvykle srovnáván se standardem péče, což je 2, 5-5 mg haloperidolu IM., To částečně vysvětluje skutečnost, že haloperidol se objevuje téměř v každé studii týkající se rychlé trankvilizace. Haloperidol je také starý lék, snadno dostupný téměř v každém zdravotním středisku na světě, spolehlivý a poměrně levný ve srovnání s novějšími léky. Vzhledem k tomu, že může být s největší pravděpodobností použita, i když nejsou k dispozici žádné jiné léky, má smysl, aby byl referenčním bodem pro empirické studie o rychlé trankvilizaci., To však ponechává otázku, zda novější léky jsou v žádném případě lepší než nezodpovězené, protože studie včetně těchto léků jsou poměrně méně, i když lépe navržené . Kombinace haloperidolu a promethazin může být pharmacodynamically prospěšné, jako promethazine má sedativní účinek, který může synergicky s haloperidolem a také má anticholinergní vlastnosti, které poskytují určitý stupeň ochrany proti extrapyramidové vedlejší účinky .,
z nedávných studií nelze odvodit, zda některý z nových léků je lepší než haloperidol (nebo zda se od sebe podstatně liší). Nejčastějším zjištěním je, že všechny léky používané v praxi pro rychlou trankvilizaci mají ve skutečnosti uklidňující účinek a snižují agitovanost a agresi, přičemž jsou spojeny s významnými vedlejšími účinky. Haloperidol (a související droperidol) s největší pravděpodobností způsobí extrapyramidové účinky, zatímco olanzapin a benzodiazepiny jsou spojeny s větší sedací (tabulka (Table22)., colspan=“1″>Haloperidol
Benzodiazepiny, může být méně účinné než neuroleptika, nález, který se zdá věrohodné, jako oni neřeší základní psychopatologie a také nezpůsobují výrazné sedace, při dávkování je nejvíce běžně používané v praxi., Ziprasidon, aripiprazol a risperidon mohou být v krátkodobém horizontu lépe tolerovány, ale příslušné studie na podporu takového tvrzení jsou mnohem méně než studie výše uvedených léků.
Leave a Reply