PMC (Čeština)

Diskuse

Zdravotní střediska po celém světě začali začlenit spoluřízení pacientů geriatricians nebo hospitalists a orthopaedists. Mnozí používají protokoly léčby založené na důkazech pro péči o starší pacienty s proximálními zlomeninami stehenní kosti.25,34,37,40 – 46 to je pravděpodobně v reakci na velký počet starších pacientů s zlomeninami kyčle, špatné výsledky, které tito pacienti zažívají, a vysoké náklady na péči o zlomeniny kyčle., Poskytovat nákladově efektivní, efektivní, a péče založená na důkazech této lékařsky složité populaci, systémy zdravotní péče hledaly nová paradigmata léčby. Praxe komanagementu nebyla ve Spojených státech široce zavedena. Výzkum podporující použití tohoto modelu péče byl smíšený. Více randomizovaných kontrolovaných studií neprokázalo významné zlepšení dlouhodobé úmrtnosti po operaci zlomeniny kyčle s tímto modelem péče.,41,47–49 Další studie, které zahrnovaly spoluřízení nebo speciální klinické drah prokázaly snížení úmrtnosti; nicméně, jen málo zpráva dlouhodobé úmrtnosti (Tabulka 5).25,33,42,44,46 V kohortě srovnání Pedersen et al25 535 pacientů s zlomenin kyčle léčených v rámci multidisciplinární zlomeniny kyčle program, celkové 1 rok mortalita byla 23% ve srovnání s 29% u pacientů, kteří byli léčeni standardní péče. Tato zlepšená úmrtnost však byla pouze trendem v analýze Kaplan-Meier a nebyla významná (P = .2)., Barone et al50 v porovnání comanaged pacientů s ovládacími prvky a odhalil 1 rok mortalita 25% a 35.3%, resp. Kritéria pro zařazení a vyloučení pacientů však nebyla jasná.50

Když byl vyvinut tento program zlomenin kyčle pro starší, primárním cílem bylo zlepšit morbiditu a úmrtnost pacientů v nastavení akutní péče. Počáteční vyšetřování popsalo míru úmrtnosti v nemocnici ve výši 1, 5% u mnohem menší kohorty pacientů. Současná úmrtnost v nemocnici je 2,7%., Národní lůžkový vzorek z roku 2005 uváděl lůžkovou úmrtnost 3% na zlomeninu kyčle.51 další studie o komanagované péči o zlomeniny kyčle zjistily míru úmrtnosti v nemocnici mezi 0, 6% a 11, 1%.33 nedávná metaanalýza 9 studií včetně 4637 pacientů, kteří srovnávali pacienty léčené v rámci klinické cesty zlomeniny kyčle oproti obvyklé péči, nezjistila významné zlepšení krátkodobé mortality.52 podstatně nižší úmrtnost na 1 rok v tomto programu nebyla očekávána. 1-letá neupravená úmrtnost 21.,2% je nižší než u jiných publikovaných studií pacientů léčených v obvyklé péči, včetně institucionalizovaných pacientů (Tabulka 1). Další studie zahrnující spoluřízení pacientů citoval nižší úmrtnost na 1 rok, ale vyloučeni pacienti s demencí, obyvatelé pečovatelských domů, nebo nonambulatory pacientů, kteří mají obvykle více zdravotních komorbidit.16,45,46 tato studie nevylučovala pacienty na základě jejich duševního stavu, předchozích životních podmínek nebo funkčních úrovní a může poskytnout širší použitelnost pro obyvatelstvo., Začlenění protokolů založených na důkazech a comanaged péče je možným důvodem nízké celkové úmrtnosti, popsané v této studii. Kromě toho chirurgové a geriatři pracující v tomto zařízení pečují o vysoký objem geriatrických zlomenin, což pravděpodobně zlepšuje chirurgické a lékařské výsledky. V retrospektivní přezkum 97 894 pacientů s zlomenin kyčle, autoři zjistili významné snížení nemocniční úmrtnosti při vysoké hlasitosti chirurgové (větší než 15 zlomenina případů za rok)., Kromě toho zjistili, že zvýšený objem chirurgů a nemocnic byl spojen se sníženou nefatální morbiditou a sníženou LOS.53 V nedávné recenzi úmrtnosti po intertrochanterické zlomeniny kyčle, vědci zjistili, hospitalizační úmrtnost na 10% až 20% vyšší u pacientů postaráno v méně než medián objemu nemocnice.54

Parker mobility score je nástroj pro posouzení funkce mobility preinjury a pomáhá stratifikovat 1-letou úmrtnost po proximálních zlomeninách stehenní kosti.39 zjistili jsme, že tento index predikuje 1-letou úmrtnost v naší studijní populaci., ORS 1-leté úmrtnosti byly 2,79 (P = .01) a 2,17 (P = .05) pro nízké (0-4) a střední (5-8) skóre mobility. Prospektivní 10letá studie zjistila, že pacienti, kteří potřebují asistenční zařízení pro ambulaci před zlomeninou kyčle, měli 28% zvýšené riziko úmrtnosti. Kromě toho měli pacienti, kteří byli omezeni na ambulaci ve svém domě, 2, 2krát větší riziko úmrtnosti.30 dalším ukazatelem celkového zdraví je úroveň nezávislosti pacienta s ADLs., Tato studie ukazuje, že pacienti, kteří byli zcela závislí s ADLs před zlomeniny kyčle měl NEBO 1,84 (P = .05) vyšší pravděpodobnost úmrtnosti. To je v souladu s dříve zveřejněnými údaji. Aharonoff et al22 analyzovány 612 společenství-obydlí geriatrických pacientů, u nichž prefracture závislosti v základních ADLs předpovídal zvýšený poměr 1 rok úmrtnost 2.422.

pacienti s bydlištěm v instituci před zlomeninou kyčle mají výrazně větší riziko udržení zlomeniny kyčle než pacienti s bydlištěm doma.,55 pacientů s pečovatelskou službou má větší pravděpodobnost demence a více komorbidit než pacienti s bydlištěm doma. Kromě toho má populace pečovatelského domu vysokou prevalenci osteoporózy a pádů.16 Berry et al14 ukázaly 1-letou úmrtnost u pacientů s zlomeninami kyčle z pečovatelských domovů, aby byla 36% u žen a 54% u mužů.14 dalších autorů zjistilo větší prevalenci pneumonie a tlakových vředů po operaci u institucionalizovaných pacientů., Poslední 3-leté studium přezkoumání pacient Medicare nároků na intertrochanterické zlomeniny kyčle našli 90-denní mortalita byla dvakrát pro obyvatelé pečovatelských domů.54 je pravděpodobné, že tyto související charakteristiky jsou zdrojem zvýšeného rizika pro pacienty s zlomeninami kyčle, kteří mají bydliště v institucích. V naší studii, 1 rok úmrtnost pro domov-obydlí pacientů 13,2% ve srovnání s 30.7% u pacientů z pečovatelského zařízení, která byla výrazně odlišná na bivariační analýzu., Po úpravě dalších charakteristik, jako je předoperační komorbidita a funkce, však již nebyl významný rozdíl mezi obyvateli komunity a nekomunity.

čtyřicet sedm procent naší studijní populace bylo diagnostikováno s demencí před zlomeninou kyčle. 1 rok úmrtnost dementních pacientů činila 29,3% vs. 13.9% pro ty, bez demence (P < .0001). Je známo, že pacienti s demencí mají vyšší úmrtnost po zlomeninách kyčle., 5-studie Khan et al49 zlomenin kyčle odhalila 1 rok úmrtnost 28% pacientů s těžkou demencí versus 12%, bez. Studie Hershkovitz et al56 376 pacientů s zlomenin kyčle odhalil, 2-leté mortality o 26,4%, u pacientů s demencí oproti 6.5% u pacientů bez demence.

tato studie, stejně jako další, ukazuje zvýšenou úmrtnost po operaci s rostoucím věkem.Úmrtnost 6,18,29,30 byla 2% u pacientů mladších 70 let a více než 27% u pacientů ve věku 90 let a starších., Ve studii 612 pacientů, Aharonoff et al22 zjištěno, že věk >85 let byl ovlivněn 1 rok úmrtnost. Jiné studie však neprokázaly významnou korelaci mezi věkem a úmrtností po zlomenině kyčle.57-59 Richmond et al58 zjištěno významně zvýšené riziko úmrtí u pacientů v 64 – 85-rok-staré skupiny ve srovnání s těmi, starší než 85 let. Berry et al14 ukázal, že ve studii 195 obyvatel pečovatelského domu ve věku 65 let a starších s zlomeninami kyčle došlo k 30% nárůstu úmrtnosti každých 5 let postupujícího věku., Tato zjištění nejsou překvapující, protože bychom očekávali zvýšenou úmrtnost s rostoucím věkem.

u pacientů s Charlsonovým skóre 4 nebo vyšším bylo zjištěno, že mají dvojnásobné riziko úmrtí před 1 rokem. Studie použily CCI k posouzení rizika a předpovídání 1leté úmrtnosti.21,60-63 CCI používá kumulativní skóre komorbidit k poskytování prognostických dat.38 Roche et al7 ve své studii o 2448 zlomeninách kyčle zjistili, že 3 nebo více lékařských komorbidit souviselo s vyšší mírou komplikací a úmrtností., Bentler et al13 studoval 495 zlomenin kyčle a zjistili, že pacienti s 3 nebo více komorbidními podmínky byly 65% větší pravděpodobnost, že zemřou, než ti s méně podmínek. Pacienti z naší studie měli průměrné skóre Charlson 2,9 ± 2,1, což naznačuje segment populace, který může mít závažnější nebo více lékařských komorbidit a předpokládá se vyšší úmrtnost na 1 rok. Prediktivní 1-letá úmrtnost pacienta s Charlsonovým skóre mezi 3 a 4 je 52%.64 více než 34% našich pacientů mělo Charlsonovo skóre 4 nebo vyšší., I přes tuto nemocnější populaci byla naše celková úmrtnost na 1 rok 21, 2%.

více studií prokázalo souvislost mezi pohlavím a úmrtností subjektu.11,58,65,66 podobně jako u jiných studií jsme zjistili, že muži měli vyšší riziko úmrtnosti na 1 rok. Studie Endo et al65 983 pacientů se zlomeninou kyčle (206 mužů) zjistili, že muži měli zvýšené pooperační komplikace, riziko a téměř dvakrát 1 rok úmrtnost, a to i při kontrole pro věk a zdravotní stav., Ve své studii, Endo et al nalezen žádný významný rozdíl v počtu komorbidit mezi muži a ženami, ale muži v průměru vyšší Americké Společnosti Anesteziologie skóre, což naznačuje, více závažnými chorobami.65 studie pacientů léčených klinickou cestou zlomeniny kyčle odhalila 12měsíční úmrtnost 35% u mužů oproti 22% u žen.12 údaje ze skotského auditu zlomeniny kyčle odhalily, že muži vykazovali zlomeninu v mladším věku a pravděpodobně měli více lékařských komorbidit. Zjistili také, že muži měli výrazně vyšší úmrtnost ve dnech 30 a 120.,26 důvod tohoto rozdílu v úmrtnosti mezi pohlavími je nejasný a vyžaduje další vyšetřování. Někteří předpokládali, že zdraví mužů je v době zlomeniny méně stabilní, což je činí náchylnějšími k pooperační úmrtnosti sekundární k infekcím, jako je pneumonie a chřipka.11,18

šedesát osm procent našich pacientů podstoupilo chirurgickou korekci zlomeniny kyčle do 24 hodin od přijetí. Průměrná doba od přijetí na operační sál byla 23:25 ± 17:13 hodin., Domníváme se, že kratší doba operace byla usnadněna týmovým přístupem k pacientovi a důrazem na časnou operaci v tomto programu. Prospektivní studie 850 pacientů odhalila, že pacienti, kteří podstoupili operaci do 36 hodin po přijetí, zažili kratší ztrátu nemocnice, méně tlakových vředů a větší pravděpodobnost návratu k nezávislému životu.67 v analýze 18 209 příjemců Medicare, kteří podstoupili operaci zlomeniny kyčle, bylo zpoždění operace o 2 dny nebo více od přijetí spojeno se 17% zvýšením 30denní úmrtnosti.,68 Další studie neprokázaly snížení mortality s operací do 48 hodin od přijetí,69 ale odhalily snížil menších a větších komplikací sazby.70,71 jsme přesvědčeni, že jakmile je pacient lékařsky optimalizován, měl by být rychle převezen na operaci, aby se zabránilo možným komplikacím a případně zlepšilo úmrtnost. Literatura však zůstává smíšená na podporu tohoto pojmu.

tato studie má několik silných stránek. Zahrnuje velkou skupinu pacientů. Studie definuje faktory, které předpovídají 1-letou úmrtnost po zlomeninách kyčle., Kromě toho podporuje implementaci modelu komanagementu pro léčbu pacientů s zlomeninami kyčle.

omezení zahrnují retrospektivní design a nedostatek ovládacích prvků. Kromě toho byl počet mužů a menšin omezen a údaje nemusí být použitelné pro všechny geriatrické populace.

Na závěr, komplexní comanaged geriatrické zlomeniny kyčle program měl lepší krátkodobé výsledky a nižší 1 rok úmrtnost ve srovnání se studií v nedávné literatuře, zejména u pacientů z pečovatelského zařízení.