PMC (Svenska)

diskussion

vårdcentraler världen över har börjat införliva comanagement av patienter av geriatricians eller hospitalists och ortopedister. Många använder evidensbaserade behandlingsprotokoll för vård av äldre patienter med proximala femurfrakturer.25,34,37,40-46 detta är sannolikt som svar på det stora antalet äldre patienter med höftfrakturer, de dåliga resultat som dessa patienter upplever och den höga kostnaden för höftfrakturvård., För att ge kostnadseffektiv, effektiv och evidensbaserad vård till denna medicinskt komplexa befolkning har hälso-och sjukvårdssystemen sökt nya behandlingsparadigmer. Utövandet av comanagement har inte varit allmänt instiftat i Förenta Staterna. Forskningen som stöder användningen av denna vårdmodell har blandats. Flera randomiserade kontrollerade studier har misslyckats med att visa signifikanta förbättringar i långsiktig dödlighet efter höftfrakturkirurgi med denna vårdmodell.,41,47-49 andra studier som har inkluderat komanagement eller speciella kliniska vägar har visat en minskning av dödligheten; men få rapporterar långtidsdödlighet (Tabell 5).25,33,42,44,46 i en kohortjämförelse med Pedersen et al25 av 535 patienter med höftfrakturer behandlade inom ett tvärvetenskapligt höftfrakturprogram var den totala 1-åriga mortaliteten 23% jämfört med 29% för dem som behandlades med standardiserad vård. Denna förbättrade dödlighet var dock bara en trend i Kaplan-Meier-analysen och inte signifikant (p = .2)., Barone et al50 jämförde komanagerade patienter med kontroller och avslöjade 1 års dödlighet på 25% respektive 35,3%. Patient inkludering och uteslutningskriterier var dock inte tydliga.50

När detta höftfrakturprogram för äldre utvecklades var det primära målet att förbättra patienternas sjuklighet och dödlighet i akutvården. Inledande undersökningar beskrev en dödlighet på 1,5% på sjukhus för en mycket mindre kohort av patienterna. Den nuvarande sjukhusdödligheten är 2,7%., I 2005 års nationella Slutenvårdsprov angavs en dödlighet på 3% för höftfraktur.51 andra studier av comanaged höftfrakturvård har funnit dödlighet på sjukhus mellan 0, 6% och 11, 1%.En nyligen genomförd metaanalys av 9 studier inkluderande 4637 patienter som jämförde patienter som behandlades inom en klinisk höftfraktur jämfört med vanlig vård fann ingen signifikant förbättring av korttidsdödligheten.52 den väsentligt lägre dödligheten vid 1 år i detta program förväntades inte. Den 1-åriga ojusterade dödligheten på 21.,2% är lägre än andra publicerade studier av patienter som behandlas i vanlig vård när de inkluderar institutionaliserade patienter (Tabell 1). Andra studier som involverar hantering av patienter har citerat lägre dödlighet vid 1 år men uteslutit patienter med demens, vårdhem invånare eller icke-ambulatoriska patienter som vanligtvis har flera medicinska comorbiditeter.16,45,46 denna studie utesluter inte patienter baserat på deras mentala status, tidigare levnadssystem eller funktionella nivåer och kan ge bredare tillämplighet för befolkningen., Införlivandet av evidensbaserade protokoll och komanagerad vård är en möjlig orsak till den låga totala dödligheten som beskrivs i denna studie. Dessutom kirurger och geriatriker som arbetar på denna anläggning vård för en hög volym av geriatriska frakturer, och detta sannolikt förbättrar kirurgiska och medicinska resultat. I en retrospektiv granskning av 97 894 patienter med höftfrakturer fann författarna en signifikant minskning av sjukhusdödligheten när högvolymkirurger (större än 15 frakturfall per år) var involverade., Dessutom fann de att den ökade kirurgen och sjukhusvolymen var förknippad med minskad icke-dödlig sjuklighet och minskad LOS.53 i en nyligen genomgång av dödligheten efter intertrochanteriska höftfrakturer fann forskarna att dödligheten hos patienter var 10% till 20% högre hos patienter som vårdades på mindre än medianvolymsjukhus.54

Parkers mobilitetspoäng är ett verktyg för att bedöma preinjurys mobilitetsfunktion och hjälpa till att stratifiera 1 års dödlighet efter proximala lårbensfrakturer.39 Vi fann att detta index var prediktivt för 1 års dödlighet i vår studiepopulation., ORs för 1 års dödlighet var 2,79 (p = .01) och 2.17 (p = .05) för låg (0-4) och medel (5-8) rörlighet poäng, respektive. En prospektiv 10-årig studie visade att patienter som behövde ett hjälpmedel för ambulation före höftfrakturen hade en 28% ökad risk för dödlighet. Dessutom hade patienter som var begränsade till ambulation i sitt hem en 2,2 gånger större risk för dödlighet.30 en annan indikator på allmän hälsa är patientens oberoende med ADLs., Denna studie visar att patienter som var helt beroende av ADLs före höftfraktur hade en eller av 1, 84 (P = .05) högre sannolikhet för dödlighet. Detta överensstämmer med tidigare publicerade data. Aharonoff et al22 analyserade 612 samhällsbyggande geriatriska patienter i vilka prefrakturberoende i grundläggande ADLs förutspådde en ökad riskkvot 1-årsdödlighet på 2.422.

patienter som är bosatta i en institution före höftfraktur har en signifikant större risk att upprätthålla en höftfraktur än de som är bosatta hemma.,55 vårdhem patienter har större sannolikhet att ha demens och mer comorbidities än de som bor hemma. Dessutom har vårdhemspopulationen en hög förekomst av osteoporos och faller.16 Berry et al14 har visat 1 års dödlighet hos höftfrakturpatienter från vårdhem för att vara 36% för kvinnor och 54% för män.14 andra författare har funnit en större prevalens i lunginflammation och trycksår efter operation i de institutionaliserade patienterna., En nyligen 3-årig studie som granskade Medicare patientanspråk för intertrochanteriska höftfrakturer fann att 90 – dagars dödlighet var dubbelt för vårdhem invånare.Det är troligt att dessa associerade egenskaper är källan till ökad risk för höftfrakturpatienter som bor på institutioner. I vår studie var den 1-åriga dödligheten för hemboende patienter 13,2% jämfört med 30,7% hos patienter från vårdcentraler, vilket var signifikant annorlunda på bivariate analys., Efter justering för andra egenskaper, t.ex. preoperativ komorbiditet och funktion, fanns det emellertid inte längre någon signifikant skillnad mellan invånare i gemenskapen och ickemedlemsstater.

fyrtiosju procent av vår studiepopulation diagnostiserades med demens före höftfrakturen. Den 1-åriga dödligheten hos dementerade patienter var 29,3% jämfört med 13,9% för dem utan demens (P < .0001). Patienter med demens är kända för att ha högre dödlighet efter höftfrakturer., En 5-studie av Khan et al49 av höftfrakturer avslöjade en 1-årig dödlighet på 28% av patienterna med svår demens jämfört med 12% utan. En studie av Hershkovitz et al56 av 376 patienter med höftfrakturer visade en 2-årig dödlighet på 26,4% hos patienter med demens jämfört med 6, 5% hos dem utan demens.

denna studie, liksom andra, visar en ökad dödlighet efter operation med ökande ålder.6,18,29,30 dödligheten var 2% för patienter yngre än 70 år och mer än 27% för dem i åldern 90 år eller äldre., I en studie av 612 patienter, Aharonoff et al22 fann att ålder >85 år var prediktiv för 1-års mortalitet. Andra studier har dock inte visat någon signifikant korrelation mellan ålder och dödlighet efter höftfraktur.57-59 Richmond et al58 fann en signifikant ökad mortalitetsrisk hos patienter i den 64-till 85-åriga gruppen jämfört med de äldre än 85 år. Berry et al14 visade att i en studie av 195 vårdhem invånare i åldern 65 år och äldre med höftfrakturer, det var en 30% ökning av dödligheten med vart 5 år av framryckande ålder., Dessa fynd är inte förvånande, eftersom man skulle förvänta sig ökad dödlighet med ökande ålder.

patienter med en Charlson-poäng på 4 eller högre befanns ha dubbelt så stor risk för dödsfall före 1 år. Studier har använt CCI för att bedöma risk och förutsäga 1 års dödlighet.21,60-63 CCI använder en kumulativ poäng av comorbidities för att ge prognostiska data.Roche et al7 i sin studie av 2448 höftfrakturer fann att 3 eller fler medicinska comorbiditeter var relaterade till högre komplikationsfrekvens och dödlighet., Bentler et al13 studerade 495 höftfrakturer och fann att patienter med 3 eller fler komorbida tillstånd var 65% mer benägna att dö än de med färre tillstånd. Våra studiepatienter hade en genomsnittlig Charlson-poäng på 2.9 ± 2.1, vilket tyder på ett segment av befolkningen som kan ha svårare eller flera medicinska comorbiditeter och antas högre 1-årsdödlighet. Automatisk textigenkänning 1-års mortalitet hos en patient med en Charlson betyg mellan 3 och 4 är 52%.64 Större än 34% av våra patienter hade en Charlson betyg på 4 eller högre., Trots denna sjukare befolkning var vår totala 1-åriga dödlighet 21,2%.

flera studier har visat sambandet mellan ämnets kön och dödlighet.11,58,65,66 i likhet med andra studier fann vi att män hade en högre risk för dödlighet vid 1 år. Studien av Endo et al65 av 983 höftfrakturpatienter (206 män) fann att män hade en ökad postoperativ komplikationsrisk och nästan dubbel 1 års dödlighet, även vid kontroll av ålder och hälsotillstånd., I sin studie fann Endo et al ingen signifikant skillnad i antalet comorbiditeter mellan könen, men män hade i genomsnitt högre amerikanska samhället av Anestesiologipoäng, vilket tyder på mer allvarliga morbiditeter.En studie av patienter som behandlades inom en klinisk höftfraktur visade på en 12 månaders dödlighet på 35% för män jämfört med 22% för kvinnor.12 Data från den skotska Höftfrakturrevisionen visade att män som presenterades med en fraktur i yngre ålder och sannolikt skulle ha mer medicinska comorbiditeter. De fann också att män hade en signifikant högre dödlighet vid 30 och 120 dagar.,26 orsaken till denna skillnad i dödlighet mellan könen är oklar och motiverar ytterligare undersökningar. Vissa har postulerat att människors hälsa är mindre stabil vid tidpunkten för frakturen, vilket gör dem mer mottagliga för postoperativ dödlighet sekundär mot infektioner som lunginflammation och influensa.11,18

sextioåtta procent av våra patienter genomgick kirurgisk korrigering av höftfrakturen inom 24 timmar efter tillträde. Den genomsnittliga tiden från tillträde till operationssalen var 23: 25 ± 17: 13 timmar., Vi misstänker att den kortare tiden till operationen underlättades av lagets inställning till patienten och betoning på tidig operation i detta program. En prospektiv studie av 850 patienter visade att patienter som hade kirurgi inom 36 timmar efter tillträde upplevde kortare Sjukhusförlust, färre trycksår och större sannolikhet att återvända till självständigt boende.67 i en analys av 18 209 Medicare-mottagare som genomgått operation för en höftfraktur var en fördröjning i operation på 2 dagar eller mer från upptagande associerad med en 17% ökning av 30-dagars dödlighet.,68 andra studier har inte visat en minskning av dödligheten med kirurgi inom 48 timmar efter antagning, 69 men de har avslöjat minskade mindre och stora komplikationsfrekvenser.70,71 vi tror att när patienten är medicinskt optimerad, bör han eller hon tas till operation på ett snabbt sätt för att förhindra potentiell komplikation och eventuellt förbättra dödligheten. Litteraturen förblir dock blandad till stöd för detta begrepp.

denna studie har flera styrkor. Den innehåller en stor kohort av patienter. Studien definierar faktorer som förutsäger 1 års dödlighet efter höftfrakturer., Dessutom ger det stöd till genomförandet av en comanagement-modell för behandling av patienter med höftfrakturer.

begränsningarna inkluderar retrospektiv design och brist på kontroller. Dessutom var antalet män och minoriteter begränsat, och uppgifterna kanske inte är tillämpliga på alla geriatriska populationer.

Sammanfattningsvis hade ett omfattande komanagerat geriatriskt höftfrakturprogram bättre kortsiktiga resultat och lägre 1-årsdödlighet jämfört med studier i den senaste litteraturen, särskilt hos patienter från vårdcentraler.