PMC (Română)

de ani de zile, diverticulita acută necomplicată (AUD) a fost considerată o boală relativ simplă de tratat. Pacienții prezintă de obicei la Departamentul de urgență (ED) sau la furnizorul lor de asistență primară (PCP) cu dureri abdominale cu debut nou, adesea (dar nu întotdeauna) în cadranul inferior stâng., După ce se face un diagnostic clinic prezumtiv sau cu o scanare CT de confirmare, chiar și un intern nou din iulie știe că singura întrebare reală de management clinic este decizia privind tratamentul spitalicesc sau ambulatoriu. Dacă pacientul poate lua lichide, are dureri tolerabile și un mediu de susținere acasă, îi trimitem acasă cu antibiotice orale. Dacă nu, le admitem pentru antibiotice IV, fluide și controlul durerii. Oricum, prescrierea de antibiotice au fost întotdeauna o dată în algoritmul de management, o practică uniform susținut în liniile directoare practică, capitole de carte și articole de revizuire.,

în ediția din această lună a Gastroenterologiei, Asociația Americană de Gastroenterologie (AGA) a făcut lucrurile puțin mai complicate pentru acel intern, precum și pentru furnizorul ED, PCP și potențialul consultant GI. Noile orientări pentru managementul diverticulitei acute sugerează că antibioticele trebuie utilizate selectiv, mai degrabă decât de rutină, la pacienții cu diverticulită acută necomplicată.1 liniile directoare sunt însoțite de o revizuire tehnică detaliată.2

recomandarea în sine se bazează pe două studii multicentrice mari., Primul, din Suedia și Islanda, a inclus 669 de pacienți internați cu diverticulită acută necomplicată confirmată imagistic.3 pacienți au fost alocați fie 7 zile de antibiotice, fie numai fluide intravenoase. Studiul nu a constatat nicio diferență de timp pentru rezolvarea simptomelor, complicațiilor, duratei șederii în spital sau riscului de recurență.cel de-al doilea studiu a inclus 528 de pacienți din Olanda cu o primă apariție a diverticulitei acute necomplicate confirmate imagistic.4 pacienți au fost alocați fie pentru 10 zile de antibiotice, fie pentru observație., Studiul nu a constatat nicio diferență de timp pentru rezolvarea simptomelor, complicațiilor, duratei șederii în spital sau riscului de recurență.

Comitetul de orientări a evaluat calitatea acestor dovezi ca fiind „scăzută”, deoarece primul studiu a avut un risc ridicat de părtinire, iar al doilea studiu este disponibil numai în formă abstractă.,un motiv pentru aceste noi studii a fost observația că nu a existat niciodată dovezi directe de înaltă calitate că pacienții cu AUD beneficiază de antibiotice (pur și simplu non-inferioritatea unui antibiotic față de altul), precum și conceptul din ce în ce mai acceptat că AUD ar putea fi mai mult un proces inflamator decât o infecție bacteriană acută., în Europa s-au mutat departe de obliga utilizarea de antibiotice pentru acute necomplicate diverticulita: (i) daneză Chirurgicală a Societății a ajuns la concluzia că antibioticele nu sunt de rutină recomandate;5 (ii) Un grup de lucru din Olanda recomandă ca antibioticele să nu fie administrat de rutină;6 (iii) Un Italian raport de consens a constatat că antibioticele nu pot îmbunătăți rezultatele, dar ar trebui să fie utilizate de la caz la caz;7 și (iv) Un multidisciplinare grupul German recomandă ca antibioticele să fie omise la pacienții fără factori de risc pentru boală complicată, dar numai cu „monitorizarea atentă”.,8

Contrar acestor recomandări internaționale, o recentă Cochrane review, în timp ce ecou interpretarea că „cele mai noi dovezi dintr-un RCT (studiu clinic randomizat) spune că nu există nicio diferență semnificativă între antibiotice versus fără antibiotice în tratamentul de diverticulita fără complicații”, de asemenea, a avertizat în mod explicit că „aceste noi dovezi, are nevoie de confirmare din mai multe Scr înainte de a putea fi implicați în condiții de siguranță în ghiduri clinice”.,9 mai mult, o revizuire sistematică recentă a început cu observația că, înainte de a fi disponibile antibiotice eficiente cu spectru larg, diverticulita a fost o boală devastatoare asociată cu morbiditate și mortalitate substanțială și că acum majoritatea cazurilor se rezolvă cu antibiotice.10 Cu toate acestea, au concluzionat că studiile recente demonstrează un rol mai mic pentru intervenția antibiotică „agresivă”.

deci, care este? Sunt antibiotice benefice la pacienții noștri cu diverticulită acută necomplicată sau pur și simplu suntem hipercautivi și conservatori și poate „ne tratăm”., În timp ce nu face obiectul acestui comentariu, este clar că utilizarea excesivă a antibioticelor provoacă daune semnificative, atât pentru pacienți individuali, cu viata in pericol complicatii, cum ar fi C difficile, și obștii, cu emergente rezistenței bacteriene. În fapt, Statele Unite ale americii Casa Albă a lansat recent Planul Național de Acțiune pentru Combaterea Rezistente la Antibiotice Bacteria11 și Centrul pentru Controlul Bolilor (CDC) a bugetat peste -250 de milioane de dolari în 2016 pentru a pune în aplicare acest program. Administrarea și reținerea antibioticelor sunt pietrele de temelie ale acestor eforturi.,ne-am confundat acum intern nostru, desigur, care va cere probabil „ei bine, care pacientii pot evita antibiotice?”În absența datelor perfecte, putem începe prin a spune că există un acord complet că unii pacienți cu diverticulită necomplicată ar trebui cu siguranță să fie tratați cu antibiotice. Pacientele care sunt imunosupresate, gravide sau care au o boală co-morbidă semnificativă trebuie să primească antibiotice, la fel ca orice pacient care prezintă semne de sindrom de răspuns inflamator sistematic sau sepsis.,12 pentru pacientul altfel sănătos cu AUD, este probabil cel mai bine să spunem că nu suntem siguri care este cel mai bun curs. Studiile de până acum sunt sugestive, dar încă preliminare și nu este clar modul în care experiența europeană în evoluție se aplică propriilor noștri pacienți. În prezent, decizia finală devine atât o chestiune de judecată clinică, cât și o reflectare a valorilor tratamentului.s-ar putea, în mod corespunzător și cu bună conștiință, să se rețină antibioticele și să se asigure urmărirea atentă a pacientului., Un alt furnizor ar putea alege în schimb rațional să prescrie antibiotice, argumentând că studiile de până acum sunt de calitate scăzută, iar deceniile noastre de experiență în tratarea pacienților cu antibiotice și obținerea de rezultate bune sunt cu adevărat cele mai bune dovezi până în prezent. Pentru cei rupți între aceste două alternative, ar fi mai bine să prezentăm faptele așa cum le înțelegem și să permitem pacientului un rol în această decizie.în mod clar, rămâne de făcut un studiu clinic urgent pentru a defini mai bine utilizarea adecvată a antibioticelor în AUD., Până când lucrarea este terminată, noile orientări sunt cel mai bine văzute ca permițând clinicianului să ia în considerare reținerea antibiotice de simplu selectați pacienții cu boală ușoară.