Comentariu
Nici un alt medicament a fost mult mai intim asociată în mintea atât medici cât și pentru pacienți cu rapid tranquilization decât haloperidolul. Este un agent antipsihotic tipic cu potență ridicată din clasa butirofenonei, care își exercită efectele în primul rând prin antagonismul receptorilor dopaminergici D2. Nu este în niciun caz selectiv și se poate lega și de alți receptori din sistemul nervos central (SNC), inclusiv receptorii adrenergici A1 și sigma ., Efectele sale au fost bine documentate în literatura de specialitate. Este disponibil atât în formulări orale, cât și parenterale (concepute pentru administrarea intramusculară (IM), deși este posibilă și administrarea intravenoasă (IV)). Când se administrează pe cale orală, efectele sunt vizibile într-o oră, în timp ce 10-15 minute sunt necesare pentru debutul acțiunii după administrarea IM. Din acest motiv, calea IM este preferată în stabilirea tranchilizării rapide .,haloperidolul se presupune că induce o stare de liniște fără a provoca sedare semnificativă sau disfuncție cognitivă, similar cu alte medicamente antipsihotice tipice cu potență ridicată. Efectele sale psihologice sunt complexe și, deși au făcut obiectul unui studiu amplu, nu au fost încă complet elucidate. În ciuda faptului că este un antipsihotic de primă generație, există numeroase avantaje care favorizează utilizarea haloperidolului în locul agenților atipici mai noi în anumite circumstanțe., Este important de observat că medicamentul a fost rareori asociat cu alte efecte secundare decât simptomele extrapiramidale, indiferent de doză, iar supradozajul este rareori pune viața în pericol. Nu are efecte hemodinamice semnificative și doar rareori afectează tensiunea arterială și contractilitatea miocardică. Spre deosebire de alte medicamente sedative (inclusiv antipsihotice mai puțin puternice) nu provoacă depresie respiratorie. Cu toate acestea, poate prelungi intervalul QT, ducând la aritmii care pot pune viața în pericol ., Cu toate acestea, acest efect nu este unic pentru haloperidol și a fost mai puternic asociat cu alte medicamente antipsihotice, inclusiv tioridazină, ziprasidonă și risperidonă. De asemenea, poate scădea pragul convulsivant, deși acest efect secundar este, de asemenea, asociat mai intim cu alte antipsihotice, cum ar fi clozapina, tioridazina și olanzapina. Ca toate antipsihoticele, utilizarea sa poate duce la dezvoltarea sindromului neuroleptic malign care pune viața în pericol, care se caracterizează prin rigiditate musculară, hiperpirexie și stare mentală modificată .,din păcate, haloperidolul nu este bine tolerat, iar pacienții sunt susceptibili să se plângă de un sentiment subiectiv de disforie sau de neliniște interioară (acatisie). Medicamentul saturează receptorii D2 chiar și la doze foarte mici, astfel încât efectele sale nu sunt dependente de doză . Cu toate acestea, creșterea dozei pare să crească foarte mult incidența efectelor secundare extrapiramidale. Cea mai frecventă dintre acestea, într-un cadru de îngrijire acută, este distonia acută (spasm susținut, adesea dureros al unui grup de mușchi), care poate fi prezentă ca o criză oculogirică, opistotonos sau ca torticollis spastic., Acest lucru poate apărea chiar și în primele câteva minute după administrare și trebuie tratat prompt prin administrarea parenterală a unui anticolinergic cum ar fi benztropina, difenhidramina sau prometazina . Unii clinicieni Co-administra în mod obișnuit haloperidol cu un anticolinergic în setarea de îngrijire acută a preveni incidența distoniei. Akathisia este un alt efect secundar sever care se manifestă fie ca o incapacitate de a sta liniștit, fie ca un sentiment subiectiv de neliniște., Prima prezentare este tipică pentru pacienții care au fost expuși la medicament timp de câteva zile până la săptămâni, în timp ce al doilea poate apărea chiar și după administrarea unei singure doze. Nu este clar dacă anticolinergicele sunt eficiente pentru rezolvarea acatiziei, deoarece poate fi mai probabil să răspundă la benzodiazepine sau beta-blocante ., În orice caz, incidența unui astfel de eveniment este contraproductivă, deoarece scopul tratamentului este calmarea, nu agitarea ulterioară a pacientului, astfel încât în mediul acut necesită întreruperea imediată a antipsihoticelor și utilizarea benzodiazepinelor. Durata acțiunii este, de asemenea, un motiv de îngrijorare, deoarece haloperidolul are un timp de înjumătățire lung și imprevizibil (cuprins între 12 și 48 de ore) și efecte vizibile sunt prezente timp de cel puțin 24 de ore după ultima doză., Doza tipică este de 5-10 mg IM, deși a fost o dată o practică standard de administrat după cum este necesar (până la 60 mg pe zi) până la obținerea sedării. Având în vedere că este puțin probabil ca efectele să fie dependente de doză, această practică nu mai este acceptată.printre antipsihoticele tipice, haloperidolul este medicamentul de alegere în setarea rapidă de tranchilizare. O altă opțiune este acetat de zuclopentixol, un alt agent tipic cu potență ridicată. Comparativ cu haloperidolul, are o durată mai lungă de acțiune (48-72 ore) și un debut mai lung și mai puțin previzibil., Are o acțiune sedativă mai robustă și nu este complet lipsită de efecte hemodinamice, deoarece cauzează frecvent hipotensiune . Potență scăzută antipsihoticele tipice, cum ar fi clorpromazina, au fost utilizate pentru tranchilizarea rapidă în trecut, dar această practică este acum foarte rară datorită efectelor secundare asociate administrării parenterale. Acești compuși sunt antagoniști puternici ai a1 și determină hipotensiune arterială semnificativă la pacienții care nu au dezvoltat toleranță., Acest efect a necesitat precauție extremă atunci când au fost utilizate într-un cadru de îngrijire acută, deoarece în anumite cazuri ar putea provoca chiar colaps circulator. Cu toate acestea, acestea sunt mai puțin susceptibile de a provoca acatizie și distonie decât haloperidolul .benzodiazepinele sunt o clasă de medicamente sedative care au fost, de asemenea, utilizate pe scară largă în scopul tranchilizării rapide. Mecanismul lor de acțiune este legat de capacitatea lor de a spori afinitatea acidului gama-aminobutiric (GABA) față de receptorii săi GABA – A, care sunt canale de clorură cu ligand., GABA este cel mai abundent neurotransmițător inhibitor în SNC și receptorii GABA-A sunt omniprezenți, astfel efectele depresive ale SNC ale benzodiazepinelor sunt mult mai pronunțate decât cele ale compușilor antipsihotici . Anumiți agenți anestezici, cum ar fi propofolul și barbituricele, acționează, de asemenea, asupra receptorilor GABA-A, dar efectele lor sunt mai puternice, deoarece pot acționa și ca agoniști direcți ai receptorilor, spre deosebire de benzodiazepinele care sunt modulatori alosterici strict pozitivi la locurile menționate mai sus .,efectele clinice ale benzodiazepinelor sunt tipice deprimanților neselectivi ai SNC. Astfel, ei produc notabile și dependentă de doză, sedare, anxiolysis, senzoriale si locomotorii, precum amnezie anterogradă, care este de cele mai multe ori, un efect nedorit, deși acesta poate fi benefic în anumite circumstanțe, mai ales atunci când aceste medicamente sunt utilizate pentru a oferi sedare în timpul invazive proceduri medicale pentru care nu este necesară anestezia . De asemenea, posedă proprietăți antiepileptice și relaxante musculare și se numără printre medicamentele indicate pentru tratamentul statusului epileptic., Acestea pot provoca depresie respiratorie în doze mari și, de asemenea, acționează în sinergie cu alte deprimante ale SNC sau respiratorii, cum ar fi opioidele. Efectul lor secundar cel mai supărător este inducerea unei stări paradoxale caracterizată prin agitație, beligeranță și pierderea inhibițiilor sociale . Euforia nu este neobișnuită, iar potențialul abuziv al acestor medicamente a fost bine documentat în literatura de specialitate . Utilizarea cronică duce la dezvoltarea toleranței și a dependenței fizice., În astfel de cazuri, medicamentele trebuie să fie treptat conice înainte de întrerupere, deoarece retragerea poate pune viața în pericol din cauza convulsiilor. Un antidot specific pentru benzodiazepine, flumazenil, este disponibil, deși utilizarea sa este în general descurajată, deoarece poate precipita convulsiile. În psihiatrie, principala indicație pentru utilizarea lor este tratamentul pe termen scurt al anxietății, insomniei și tulburării de panică.,
principalii factori de diferențiere între benzodiazepinele individuale sunt proprietățile lor farmacocinetice, și anume timpul până la debutul acțiunii, durata acțiunii și prezența metaboliților activi. Aceste diferențe reprezintă, de asemenea, indicațiile lor diferite: astfel, compușii cu acțiune lungă, cum ar fi clonazepam și prazepam, sunt utilizați mai ales pentru tratamentul anxietății, în timp ce compușii cu acțiune mai scurtă, cum ar fi alprazolamul, sunt preferați pentru atacurile de panică și pentru inducerea somnului . Medicamentele sunt administrate întotdeauna pe cale orală într-un cadru ambulatoriu.,în scopul tranchilizării pacienților agitați acut, medicamentele de alegere sunt benzodiazepinele pentru care este disponibilă o formulare parenterală, și anume lorazepam și diazepam. Lorazepamul este, în general, preferat, deoarece are un debut și o durată de acțiune mai previzibile, în timp ce lipsește și metaboliții activi. Acesta poate fi administrat pe cale orală sau IM, cu calea IM utilizat de obicei într-un cadru de tranchilizare rapidă. Debutul acțiunii este de aproximativ 15 minute, iar durata totală a acțiunii este de 8-12 ore, doza tipică fiind de 2-4 mg ., Diazepam poate fi, de asemenea, administrat pe cale orală sau IM, dar administrarea IM a fost asociată cu modele de absorbție neregulate și durere la locul injectării. Administrarea IV este de asemenea acceptabilă, cu debut imediat și o durată de acțiune foarte scurtă (aproximativ 1 oră) datorită solubilității lipidice ridicate a medicamentelor care determină o redistribuire a compusului din spațiul vascular în țesutul gras . IV diazepam este printre medicamentele indicate pentru tratamentul statusului epileptic , dar nu este obișnuit în contextul tranchilizării rapide., Indiferent de calea de administrare, efectele maxime ale medicamentului sunt obținute în decurs de 1 oră, iar efectele reziduale durează 24 de ore sau chiar mai mult .utilizarea benzodiazepinei în contextul tranchilizării rapide are, în general, scopul de a calma pacientul și de a asigura aderarea la tratamentul ulterior. Sedarea excesivă este, în general, considerată ca o reacție nedorită., În comparație cu antipsihoticele, cum ar fi haloperidolul, benzodiazepinele prezintă un risc mult mai mare pentru pacient, deoarece pot provoca depresie respiratorie în doze mari și pot contribui, de asemenea, la interacțiuni medicamentoase periculoase cu alte deprimante la care pacientul ar fi putut fi expus ., Riscul interacțiunilor este mult mai mare atunci când pacientul se prezintă la Departamentul de urgență cu agitație acută, deoarece istoricul său anterior este necunoscut și în multe cazuri imposibil de obținut până când situația este rezolvată și din acest motiv sunt preferate medicamente precum Ketamina cu o înclinație mai mică pentru o astfel de interacțiune în setarea ER .utilizarea unei combinații de benzodiazepine, cum ar fi lorazepam, cu un antipsihotic, cum ar fi haloperidolul, nu este neobișnuită în practica clinică., Există un risc mai mare de sedare, dar efectele secundare asociate cu fiecare medicament pot fi atenuate parțial de celălalt. În mod specific, benzodiazepinele pot oferi un anumit grad de protecție împotriva efectelor secundare extrapiramidale, în special acatisia, în timp ce haloperidolul poate împiedica dezvoltarea agitației paradoxale datorită utilizării benzodiazepinelor . O astfel de combinație este destul de similară cu practica neuroleptanesteziei, combinația unui deprimant al SNC (de obicei un barbituric) cu un medicament neuroleptic puternic pentru sedare în timpul procedurilor minore ., Această practică a fost comună în anii 1960 și 1970, dar de atunci a fost abandonată, datorită dezvoltării unor agenți mai eficienți pentru anestezie.haloperidolul și benzodiazepinele au dominat scena tranchilizării rapide din anii 1960 până la începutul deceniului actual, când au devenit disponibile formulări parenterale ale noilor medicamente antipsihotice atipice ., Medicamentele antipsihotice atipice diferă teoretic de haloperidol și alți agenți tipici datorită afinității lor mai mari pentru receptorii serotoninei 5-HT2 și afinității lor relativ scăzute pentru receptorii D2, ceea ce le permite teoretic să se normalizeze în loc să deprimă semnalizarea dopaminergică . Astfel, ele pot exercita o acțiune terapeutică în stările psihotice cu un risc relativ mai mic de efecte secundare extrapiramidale. Proprietățile menționate mai sus sunt împărtășite de clozapină, olanzapină, quetiapină, ziprasidonă și lurasidonă ., Dintre acestea, numai olanzapina și ziprasidona sunt disponibile sub formă de forme farmaceutice parenterale. Alte antipsihotice atipice au o farmacodinamice distincte de profil, în special cu risperidonă și metabolitul său paliperidona care posedă, în general, egal cu afinitate pentru 5-HT2A și receptorii D2, amisulpride care este selectiv pentru receptorii D2, D3 și 5-HT7 , precum și aripiprazol, care este un agonist parțial pe receptorii D2 și un antagonist al receptorilor 5-HT2A. 5-HT2C și a1 adrenergici . A fost aprobată o formulare IM de aripiprazol pentru tratamentul agitației acute.,cele 3 antipsihotice atipice aprobate pentru tranchilizare rapidă diferă foarte mult în ceea ce privește efectele secundare, tolerabilitatea generală și durata acțiunii. Olanzapina este un sedativ puternic, cu efecte care durează până la 24 de ore. De asemenea, îmbunătățește pofta de mâncare și poate provoca creștere în greutate atunci când este utilizat pentru întreținerea pacienților cronici. Acesta scade pragul convulsiv și poate contribui la dezvoltarea sindromului metabolic printr-un mecanism necunoscut, similar cu medicamentul prototip clozapină. Dezvoltarea Sep după utilizarea olanzapinei este rară ., Ziprasidona are o durată de acțiune mult mai scurtă (2-4 ore) și este, în general, mai bine tolerată, deoarece nu provoacă atât de multă sedare sau creștere în greutate. Cel mai alarmant efect secundar este prelungirea intervalului QTc, care poate contribui la dezvoltarea aritmiilor fatale . De asemenea, aripiprazolul nu produce sedare și, în special, este singurul antipsihotic care nu provoacă hiperprolactinemie, indicând un efect asupra semnalizării dopaminergice profund diferit de cel al altor antipsihotice ., De asemenea, are un profil neobișnuit de efect secundar, deoarece practic nu induce niciodată parkinsonism sau distonie, dar poate provoca acatizie la rate similare cu haloperidolul. Timpul de înjumătățire plasmatică prin eliminare este de 75 ore, ceea ce duce la o durată de acțiune lungă și, în general, imprevizibilă, dacă se utilizează numai o singură doză . O altă preocupare este că activitatea sa agonistă parțială, combinată cu afinitatea ridicată pentru receptorii D2, poate face ca administrarea ulterioară a altor antipsihotice să fie ineficientă prin deplasarea acestora din receptor (tabelul (Table11)., administrat concomitent cu un medicament pentru a reduce EPS, prelungește QTc
Quetiapina are o farmacologice similare de profil, deși are afinitate pentru receptorii D2 este mai mică și, astfel, este chiar mai puțin probabil pentru a induce acatisie sau simptome extrapiramidale ., Datorită proprietăților sale sedative profunde, în special într-un cadru acut la persoanele fără toleranță, acesta poate fi utilizat off-label pentru calmarea persoanelor agitate, o practică destul de frecventă în Grecia, deși mai mult în secțiile de spitalizare de medicină internă în comparație cu Departamentul de urgență sau secțiile de Psihiatrie spitalicească . În plus, pacienții psihiatrici care au fost expuși la quetiapină sau la agenți atipici similari pot fi rezistenți la efectul sedativ și au fost, de asemenea, asociați cu agitație paradoxală sau chiar cu reacții maniacale ., Din aceste motive și pentru că nu este disponibilă o formulare parenterală, nu este considerată o alternativă viabilă la medicamentele atipice menționate mai sus pentru agitația acută la pacienții psihotici. Acesta a fost evaluat pentru tratamentul agitației la pacienții cu delir sau demență, deși această practică rămâne controversată .devine clar că fiecare opțiune de tratament pentru atingerea tranchilizării rapide are un profil unic de efect, ceea ce face dificilă decizia care medicament este cel mai potrivit pentru un anumit caz., Așa cum se întâmplă aproape întotdeauna atunci când se prescriu medicamente psihotrope, tratamentul trebuie individualizat și ajustat după cum este necesar până la satisfacerea nevoilor pacientului, alegerea fiind influențată în mare măsură nu numai de efectele benefice așteptate ale medicamentului, ci și de profilul său de efecte secundare. În timp ce clinice și subiective efecte acute de ambele haloperidol și benzodiazepine au fost documentate pe larg în literatura de specialitate, nu același lucru este adevărat cu privire la noi medicamentele antipsihotice atipice, deși acest lucru este probabil să se schimbe, deoarece acestea sunt mai frecvent utilizate în îngrijire acută de setare., Pentru a doua parte a studiului nostru, am optat pentru revizuirea dovezilor empirice privind eficacitatea și riscurile fiecăruia dintre medicamentele menționate mai sus, pe baza studiilor randomizate controlate care le evaluează într-un context de tranchilizare rapidă.din datele prezentate în secțiunile anterioare, pare destul de clar că un medicament de alegere pentru tranchilizarea rapidă nu poate fi decis pe o bază pur teoretică. Dovezile empirice care evaluează utilizarea acestor medicamente într-un cadru clinic și le compară între ele ar permite o concluzie finală., Au fost efectuate numeroase studii clinice, utilizând atât cele mai vechi medicamente disponibile (haloperidol și benzodiazepine), cât și cele mai recente (antipsihotice atipice) . Cuprinzătoare recenzii sistematice sunt disponibile pentru benzodiazepine (inclusiv studiile de diferite medicamente din această clasă), haloperidol , droperidol (o haloperidol analog cu o durată mai scurtă de acțiune, folosit mai ales în anestezia) , o combinație de haloperidol și prometazina și antipsihotice atipice olanzapina , risperidona și aripiprazol ., Au fost publicate studii clinice care implică alte medicamente, inclusiv ziprasidonă, dar revizuirile sistematice ale acestor studii nu sunt disponibile în prezent.eterogenitatea literaturii de specialitate pare să împiedice o revizuire sistematică cuprinzătoare care să evalueze dovezile empirice pertinente pentru toate medicamentele disponibile., Deficiențele literaturii includ un eșantion mic, criterii diferite de includere și excludere, orbire insuficientă, măsuri de rezultat nestandardizate, neuniformitate a dozelor între diferite studii și un cadru de studiu care, în majoritatea cazurilor, dacă nu în toate cazurile, nu este generalizabil pentru practica clinică. Anumite practici comune, cum ar fi administrarea de haloperidol după cum este necesar, polifarmacie de droguri și doze extrem de mari de haloperidol nu au fost niciodată evaluate într-un cadru controlat., Riscurile unei astfel de abordări depășesc aproape sigur beneficiile, chiar dacă reacțiile adverse care pun viața în pericol sunt rare.în studiile clinice privind protocoalele de tranchilizare rapidă, este mai puțin frecventă utilizarea unui placebo ca comparator, deoarece o astfel de abordare poate pune în pericol inutil pacienții înrolați în grupul de control. Acestea fiind spuse, anumite studii au comparat medicamentul activ cu placebo, deși erau în minoritate.astfel, regimul care trebuie evaluat este de obicei comparat cu standardul de îngrijire, care este de 2,5-5 mg de haloperidol IM., Acest lucru explică în parte faptul că haloperidolul apare în aproape fiecare studiu privind tranchilizarea rapidă. Haloperidolul este, de asemenea, un medicament vechi, Disponibil în aproape toate centrele medicale din lume, fiabil și destul de ieftin în comparație cu medicamentele mai recente. Deoarece cel mai probabil poate fi utilizat chiar și atunci când nu sunt disponibile alte medicamente, este logic ca acesta să fie un punct de referință pentru studiile empirice privind tranchilizarea rapidă., Cu toate acestea, acest lucru lasă întrebarea dacă medicamentele mai recente sunt în vreun fel superioare acesteia fără răspuns, deoarece studiile care includ aceste medicamente sunt relativ mai puține, deși mai bine concepute . Combinația de haloperidol și prometazina poate fi pharmacodynamically benefice, ca prometazina are un efect sedativ care poate integra cu haloperidol și, de asemenea, are proprietăți anticolinergice care conferă un anumit grad de protecție împotriva efecte secundare extrapiramidale .,nu este posibil să se deducă din studiile recente dacă oricare dintre medicamentele noi este superioară haloperidolului (sau dacă acestea diferă substanțial unele de altele, de altfel). Cea mai obișnuită constatare este că toate medicamentele utilizate în practică pentru tranchilizarea rapidă exercită, de fapt, un efect calmant și reduc agitația și agresiunea, fiind în același timp asociate cu efecte secundare semnificative. Haloperidolul (și droperidolul asociat) este cel mai probabil să producă efecte extrapiramidale, în timp ce olanzapina și benzodiazepinele sunt asociate cu sedare mai mare (tabel (Table22)., colspan=”1″>Haloperidol
Benzodiazepine poate fi mai puțin eficace decât neuroleptice, o constatare care pare plauzibil, ca nu au adresa de fond al sistemului psihopatologie și au, de asemenea, nu provoacă sedare la intervalul de dozare cel mai frecvent utilizate în practică., Ziprasidona, aripiprazolul și risperidona pot fi mai bine tolerate pe termen scurt, dar studiile relevante pentru a susține o astfel de afirmație sunt mult mai puține decât studiile pentru medicamentele menționate mai sus.
Leave a Reply