PMC (Română)

RCT, studiu randomizat controlat; F, de sex feminin; M, de sex masculin; IG, grupul de intervenție.când a fost dezvoltat acest program de fractură de șold pentru bătrâni, obiectivul principal a fost îmbunătățirea morbidității și mortalității pacienților în cadrul îngrijirii acute. Investigațiile inițiale au descris o rată a mortalității în spital de 1,5% pentru o cohortă mult mai mică de pacienți. Mortalitatea actuală în spital este de 2,7%., Eșantionul Național de spitalizare din 2005 a citat o rată a mortalității spitalicești de 3% pentru fractura de șold.Alte 51 de studii privind îngrijirea fracturilor de șold comanaged au constatat rate de mortalitate în spital între 0,6% și 11,1%.O meta-analiză recentă a 9 studii care au inclus 4637 pacienți care au comparat pacienții tratați în cadrul unei căi clinice de fractură de șold cu tratamentul obișnuit nu a evidențiat o îmbunătățire semnificativă a mortalității pe termen scurt.52 mortalitatea substanțial mai mică la 1 an în acest program nu a fost așteptată. Rata mortalității neajustate de 1 an de 21.,2% este mai mic decât alte studii publicate la pacienți tratați în îngrijiri obișnuite, atunci când sunt incluși pacienți instituționalizați (Tabelul 1). Alte studii care implică comanagement de pacienți au citat rate mai mici de mortalitate la 1 an, dar au exclus pacienții cu demență, rezidenți de îngrijire medicală sau pacienți nonambulatori care au de obicei comorbidități medicale multiple.16,45,46 acest studiu nu a exclus pacienții pe baza stării lor mentale, a aranjamentelor de viață anterioare sau a nivelurilor funcționale și poate oferi o aplicabilitate mai largă populației., Încorporarea protocoalelor bazate pe dovezi și a îngrijirii comanaged este un posibil motiv pentru rata scăzută a mortalității generale descrisă în acest studiu. În plus, chirurgii și geriatricienii care lucrează la această unitate îngrijesc un volum mare de fracturi geriatrice, iar acest lucru îmbunătățește probabil rezultatele chirurgicale și medicale. Într-o revizuire retrospectivă a 97 894 de pacienți cu fracturi de șold, autorii au descoperit o scădere semnificativă a mortalității în spital atunci când au fost implicați chirurgi cu volum mare (mai mult de 15 cazuri de fracturi pe an)., În plus, au descoperit că volumul crescut de chirurg și spital a fost asociat cu scăderea morbidității nonfatale și scăderea LOS.53 într-o revizuire recentă a mortalității după fracturile de șold intertrochanterice, cercetătorii au descoperit că ratele de mortalitate în spitalizare sunt cu 10% până la 20% mai mari la pacienții îngrijiți în spitale cu volum mai mic decât cel median.54

scorul de mobilitate Parker este un instrument pentru a evalua funcția de mobilitate preinjur și pentru a ajuta la stratificarea mortalității la 1 an după fracturile femurului proximal.39 am constatat că acest indice a fost predictiv pentru mortalitatea de 1 an în populația noastră de studiu., Rup de mortalitate de 1 an au fost 2.79 (P = .01) și 2.17 (P = .05) pentru scorurile de mobilitate scăzute (0-4) și, respectiv, medii (5-8). Un studiu prospectiv de 10 ani a constatat că pacienții care au nevoie de un dispozitiv de asistență pentru ambulație înainte de fractura de șold au avut un risc crescut de mortalitate cu 28%. În plus, pacienții care s-au limitat la mersul în casa lor au avut un risc de mortalitate de 2, 2 ori mai mare.30 un alt indicator al sănătății generale este nivelul de Independență al pacientului cu ADLs., Acest studiu demonstrează că pacienții care erau total dependenți de ADLs înainte de fractura de șold aveau un OR de 1, 84 (P = .05) probabilitate mai mare de mortalitate. Acest lucru este în concordanță cu datele publicate anterior. Aharonoff et al22 analizate 612 comunității de locuință la pacienții vârstnici, la care prefracture în dependență de bază ADLs a prezis o creștere a ratei de risc de 1 an de mortalitate de 2.422.pacienții care locuiesc într-o instituție înainte de fractura de șold au un risc semnificativ mai mare de a susține o fractură de șold decât cei care locuiesc acasă.,55 de pacienți care alăptează la domiciliu au o probabilitate mai mare de a avea demență și mai multe comorbidități decât cei care locuiesc acasă. În plus, populația de îngrijire medicală are o prevalență ridicată a osteoporozei și a căderilor.16 Berry et al14 au arătat că rata mortalității de 1 an la pacienții cu fracturi de șold din casele de îngrijire medicală este de 36% pentru femei și 54% pentru bărbați.Alți 14 autori au descoperit o prevalență mai mare în pneumonia și ulcerele de presiune după intervenția chirurgicală la pacienții instituționalizați., Un studiu recent de 3 ani care a examinat pretențiile pacienților Medicare pentru fracturile de șold intertrochanterice a constatat că rata mortalității de 90 de zile a fost dublă pentru rezidenții de îngrijire medicală.Este probabil ca aceste caracteristici asociate să fie sursa unui risc crescut pentru pacienții cu fracturi de șold care locuiesc în instituții. În studiul nostru, la 1 an rata mortalității la domiciliu-locuință pacienți a fost de 13,2%, comparativ cu 30,7% la pacienții din centre de facilități, care a fost semnificativ diferite în analiza bivariată., Cu toate acestea, după ajustarea pentru alte caracteristici, cum ar fi comorbiditatea și funcția preoperatorie, nu mai exista o diferență semnificativă între locuitorii comunității și cei necomunitari.patruzeci și șapte la sută din populația studiului nostru a fost diagnosticată cu demență înainte de fractura de șold. Rata mortalității la 1 an a pacienților demenți a fost de 29, 3% față de 13, 9% pentru cei fără demență (p < .0001). Se știe că pacienții cu demență au rate mai mari de mortalitate după fracturile de șold., Un studiu 5 realizat de Khan et al49 al fracturilor de șold a evidențiat o rată a mortalității de 1 an de 28% dintre pacienții cu demență severă față de 12% fără. Un studiu realizat de Hershkovitz et al56 de 376 de pacienți cu fracturi de șold a arătat-o de 2 ani, rata de mortalitate de 26,4% la pacienții cu demență, față de 6,5% cu cei fără demență.acest studiu, precum și altele, arată o mortalitate crescută după intervenția chirurgicală odată cu creșterea vârstei.Mortalitatea 6,18,29,30 a fost de 2% pentru pacienții cu vârsta sub 70 de ani și mai mult de 27% pentru cei cu vârsta de 90 de ani sau mai mult., Într-un studiu de 612 pacienți, Aharonoff et al22 a constatat că o varsta >85 de ani, a fost predictivă de 1 an de mortalitate. Cu toate acestea, alte studii nu au arătat o corelație semnificativă între vârstă și mortalitate după fractura de șold.57-59 Richmond et al58 a constatat o creștere semnificativă a riscului de mortalitate la pacienții în 64 de – a 85-ani-vechi de grup comparativ cu cei cu vârsta de peste 85 de ani. Berry et al14 au arătat că, într-un studiu efectuat pe 195 de rezidenți de îngrijire medicală în vârstă de 65 de ani și peste, cu fracturi de șold, a existat o creștere de 30% a mortalității la fiecare 5 ani de vârstă înaintată., Aceste constatări nu sunt surprinzătoare, deoarece s-ar aștepta o mortalitate crescută odată cu creșterea vârstei.

pacienții cu un scor Charlson de 4 sau mai mare s-au dovedit a avea de două ori riscul de deces înainte de 1 an. Studiile au folosit CCI pentru a evalua riscul și pentru a prezice mortalitatea de 1 an.21,60-63 ICC utilizează un scor cumulativ al comorbidităților pentru a furniza date prognostice.38 Roche et al7 în studiul lor de 2448 fracturi de șold a constatat că având 3 sau mai multe comorbidități medicale a fost legată de rate mai mari de complicații și mortalitate., Bentler et al13 au studiat 495 de fracturi de șold și au descoperit că pacienții cu 3 sau mai multe afecțiuni comorbide au fost cu 65% mai predispuși la deces decât cei cu mai puține afecțiuni. Studiul nostru pacienții au avut un scor Charlson de 2,9 ± 2.1, ceea ce sugerează un segment de populație care pot fi mai severe sau mai multe comorbidități medicale și prezumată mai mare de 1 an rata mortalității. Mortalitatea predictivă de 1 an a unui pacient cu un scor Charlson între 3 și 4 este de 52%.64 mai mare de 34% dintre pacienții noștri au avut un scor Charlson de 4 sau mai mare., În ciuda acestei populații mai bolnave, rata noastră globală de mortalitate de 1 an a fost de 21, 2%.

Mai multe studii au arătat asocierea dintre sexul subiectului și mortalitatea.11,58,65,66 Similar cu alte studii, am constatat că bărbații au avut un risc mai mare de mortalitate la 1 an. Studiul realizat de Endo et al65 pe 983 de pacienți cu fracturi de șold (206 bărbați) a constatat că bărbații aveau un risc crescut de complicații postoperatorii și o mortalitate aproape dublă de 1 an, chiar și atunci când controlau vârsta și starea de sănătate., În studiul lor, Endo et al nu a găsit nicio diferență semnificativă în numărul de comorbidități între sexe, dar bărbații au avut, în medie, scoruri mai mari ale Societății Americane de Anesteziologie, sugerând morbidități mai severe.Un studiu efectuat pe pacienți tratați pe o cale Clinică de fractură de șold a evidențiat o mortalitate de 12 luni de 35% pentru bărbați față de 22% pentru femei.Datele 12 din auditul scoțian al fracturii de șold au arătat că bărbații au prezentat o fractură la o vârstă mai tânără și au fost susceptibili de a avea mai multe comorbidități medicale. De asemenea, au descoperit că bărbații au avut o rată de mortalitate semnificativ mai mare la 30 și 120 de zile.,26 motivul acestei disparități a mortalității între sexe este neclar și necesită investigații suplimentare. Unii au postulat că sănătatea bărbaților este mai puțin stabilă în momentul fracturii, făcându-i mai susceptibili la mortalitatea postoperatorie secundară infecțiilor precum pneumonia și gripa.11,18

șaizeci și opt la sută dintre pacienții noștri au suferit o corecție chirurgicală a fracturii de șold în decurs de 24 de ore de la internare. Timpul mediu de la internare în sala de operație a fost de 23:25 ± 17:13 ore., Bănuim că timpul mai scurt până la operație a fost facilitat de abordarea echipei față de pacient și accentul pus pe chirurgia timpurie în acest program. Un studiu prospectiv de 850 de pacienți a arătat că pacienții care au avut o intervenție chirurgicală în termen de 36 de ore de la internare au prezentat pierderi mai scurte de spital, mai puține ulcere de presiune și o probabilitate mai mare de a reveni la viața independentă.67 într-o analiză a 18 209 beneficiari Medicare care au suferit o intervenție chirurgicală pentru o fractură de șold, o întârziere a intervenției chirurgicale de 2 zile sau mai mare de la admitere a fost asociată cu o creștere de 17% a mortalității de 30 de zile.,Alte 68 de studii nu au arătat o scădere a mortalității prin intervenție chirurgicală în 48 de ore de la internare,69, dar au evidențiat scăderea ratelor de complicații minore și majore.70,71 noi credem că, odată ce pacientul este optimizat medical, el sau ea ar trebui să fie luate la o intervenție chirurgicală într-un mod rapid pentru a preveni potențialele complicații și, eventual, a îmbunătăți mortalitatea. Cu toate acestea, literatura rămâne mixtă în sprijinul acestei noțiuni.acest studiu are mai multe puncte forte. Acesta include o cohortă mare de pacienți. Studiul definește factorii care prezic mortalitatea la 1 an după fracturile de șold., În plus, oferă sprijin pentru punerea în aplicare a unui model de comanagement pentru tratamentul pacienților cu fracturi de șold.limitările includ designul retrospectiv și lipsa controalelor. În plus, numărul bărbaților și al minorităților a fost limitat, iar datele pot să nu fie aplicabile tuturor populațiilor geriatrice.în concluzie, un program cuprinzător de fractură geriatrică de șold comanaged a avut rezultate mai bune pe termen scurt și o mortalitate mai mică de 1 an comparativ cu studiile din literatura recentă, în special la pacienții din unitățile de îngrijire medicală.