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Seit Jahren gilt die akute unkomplizierte Divertikulitis (AUD) als relativ einfach zu behandelnde Krankheit. Patienten, die in der Regel mit neu auftretenden Bauchschmerzen in der Notaufnahme (ED) oder ihrem Primärversorger (PCP) auftreten, befinden sich häufig (aber nicht immer) im linken unteren Quadranten., Nach einer vermutlichen klinischen Diagnose oder mit einem bestätigenden CT-Scan weiß sogar ein frischgesichtiger Juli-Praktikant, dass die einzige wirkliche Frage des klinischen Managements darin besteht, sich für eine stationäre oder ambulante Behandlung zu entscheiden. Wenn der Patient Flüssigkeiten einnehmen kann, erträgliche Schmerzen und eine unterstützende häusliche Umgebung hat, schicken wir ihn mit oralen Antibiotika nach Hause. Wenn nicht, geben wir sie für IV Antibiotika, Flüssigkeiten und Schmerzkontrolle zu. In jedem Fall war die Verschreibung von Antibiotika im Managementalgorithmus immer gegeben, eine Praxis, die in der Praxis einheitlich befürwortet wurde Richtlinien, Buchkapitel und Übersichtsartikel.,

In der diesmonatigen Ausgabe der Gastroenterologie hat die American Gastroenterological Association (AGA) die Dinge für diesen Praktikanten sowie für den ED-Anbieter, den PCP und den potenziellen GI-Berater etwas komplizierter gemacht. Neue Richtlinien für die Behandlung der akuten Divertikulitis legen nahe, dass Antibiotika bei Patienten mit unkomplizierter akuter Divertikulitis selektiv und nicht routinemäßig angewendet werden.1 Die Leitlinien werden von einer ausführlichen technischen Überprüfung begleitet.2

Die Empfehlung selbst basiert auf zwei großen multizentrischen Versuchen., Die erste, aus Schweden und Island, umfasste 669 stationäre Patienten mit einer bestätigten akuten unkomplizierten Divertikulitis.3 Patienten wurden entweder 7 Tage Antibiotika oder nur intravenöse Flüssigkeiten zugeteilt. Die Studie fand keinen Unterschied in der Zeit zur Auflösung der Symptome, Komplikationen, Dauer des Krankenhausaufenthalts oder die Gefahr der Wiederholung.

Die zweite Studie umfasste 528 Patienten in den Niederlanden mit einem ersten Auftreten einer bildgebenden bestätigten akuten unkomplizierten Divertikulitis.4 Patienten wurden entweder 10 Tage Antibiotika oder Beobachtung zugeteilt., Die Studie fand keinen Unterschied in der Zeit zur Auflösung der Symptome, Komplikationen, Dauer des Krankenhausaufenthalts oder die Gefahr der Wiederholung.

Das Guidelines Committee bewertete die Qualität dieser Evidenz als „gering“, da die erste Studie ein hohes Bias-Risiko aufwies und die zweite Studie nur in abstrakter Form verfügbar ist.,

Ein Grund für diese neuen Studien war die Beobachtung, dass es nie direkte qualitativ hochwertige Beweise dafür gab, dass Patienten mit AUD von Antibiotika profitieren (einfach nicht-Minderwertigkeit eines Antibiotikums gegenüber einem anderen) sowie das zunehmend akzeptierte Konzept, dass AUD eher ein entzündlicher Prozess als eine akute bakterielle Infektion sein könnte., in Europa haben sich von der obligatorischen Verwendung von Antibiotika für akute unkomplizierte Divertikulitis entfernt: (i) Die Dänische Chirurgische Gesellschaft ist zu dem Schluss gekommen, dass Antibiotika nicht routinemäßig empfohlen werden;5 (ii) Eine Arbeitsgruppe aus den Niederlanden empfahl, Antibiotika nicht routinemäßig zu verabreichen;6 (iii) Ein italienischer Konsensbericht stellte fest, dass Antibiotika möglicherweise nicht die Ergebnisse verbessern, aber von Fall zu Fall angewendet werden sollten;7 und (iv) Eine multidisziplinäre deutsche Gruppe empfahl, Antibiotika bei Patienten ohne Risikofaktoren für komplizierte Krankheiten, aber nur mit „enger Überwachung“wegzulassen.,8

Im Gegensatz zu diesen internationalen Richtlinien warnte eine kürzlich durchgeführte Cochrane-Überprüfung, während sie die Interpretation wiederholte, dass „die neuesten Beweise aus einer RCT (randomisierte klinische Studie) besagen, dass es keinen signifikanten Unterschied zwischen Antibiotika und Antibiotika bei der Behandlung von unkomplizierter Divertikulitis gibt“ auch ausdrücklich davor gewarnt, dass „Diese neuen Beweise von mehr RCTs bestätigt werden müssen, bevor sie sicher in klinische Richtlinien einbezogen werden können“.,9 Darüber hinaus begann eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung mit der Beobachtung, dass Divertikulitis vor der Verfügbarkeit wirksamer Breitbandantibiotika eine verheerende Krankheit war, die mit erheblicher Morbidität und Mortalität einherging und die nun die meisten Fälle mit Antibiotika löst.10 Sie kamen jedoch auch zu dem Schluss, dass neuere Studien eine geringere Rolle für „aggressive“ Antibiotika-Interventionen zeigen.

Also, was ist es? Sind Antibiotika bei unseren Patienten mit akuter unkomplizierter Divertikulitis von Vorteil oder sind wir einfach übervorsichtig und konservativ und behandeln uns vielleicht selbst., Obwohl dies nicht Gegenstand dieses Kommentars ist, ist es klar, dass der übermäßige Einsatz von Antibiotika sowohl für einzelne Patienten mit potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen wie einer C-Difficile-Infektion als auch für die Gemeinschaft mit aufkommender bakterieller Resistenz erhebliche Schäden verursacht. Tatsächlich hat das Weiße Haus der Vereinigten Staaten kürzlich seinen Nationalen Aktionsplan zur Bekämpfung antibiotikaresistenter Bakterien11 veröffentlicht, und das Center for Disease Control (CDC) hat im Geschäftsjahr 2016 über -250 Millionen Dollar für die Umsetzung dieses Programms veranschlagt. Antibiotika Stewardship und Zurückhaltung sind wichtige Eckpfeiler dieser Bemühungen.,

Wir haben jetzt unseren Praktikanten verwirrt, der wahrscheinlich fragen wird: „Nun, welche Patienten können Antibiotika vermeiden?“In Ermangelung perfekter Daten können wir zunächst sagen, dass es völlige Übereinstimmung gibt, dass einige Patienten mit unkomplizierter Divertikulitis sicherlich noch mit Antibiotika behandelt werden sollten. Patienten, die immunsuppressiv sind, schwanger sind oder an einer signifikanten komorbiden Erkrankung leiden, sollten Antibiotika erhalten, ebenso wie Patienten mit Anzeichen eines systematischen Entzündungsreaktionssyndroms oder einer Sepsis.,12 Für den ansonsten gesunden Patienten mit AUD ist es wahrscheinlich am besten zu sagen, dass wir unsicher sind, welcher Kurs der beste ist. Die bisherigen Studien sind suggestiv, aber immer noch vorläufig, und es ist unklar, wie die sich entwickelnden europäischen Erfahrungen auf unsere eigenen Patienten zutreffen. Im Moment wird die endgültige Entscheidung sowohl eine Frage des klinischen Urteils als auch vielleicht auch eine Reflexion der Behandlungswerte.

Man könnte Antibiotika angemessen und mit gutem Gewissen zurückhalten und eine enge Nachsorge des Patienten gewährleisten., Ein anderer Anbieter könnte sich stattdessen rational für die Verschreibung von Antibiotika entscheiden, mit dem Argument, dass die bisherigen Studien von geringer Qualität sind und unsere jahrzehntelange Erfahrung in der Behandlung von Patienten mit Antibiotika und der Erzielung guter Ergebnisse wirklich die besten Beweise sind. Für diejenigen, die zwischen diesen beiden Alternativen hin-und hergerissen sind, ist es möglicherweise am besten, die Fakten so zu legen, wie wir sie verstehen, und dem Patienten eine Rolle bei dieser Entscheidung zu geben.

Es ist klar, dass noch dringende klinische Studienarbeiten erforderlich sind, um den geeigneten Einsatz von Antibiotika bei Kindern besser zu definieren., Bis diese Arbeit erledigt ist, werden die neuen Richtlinien am besten so gesehen, dass der Kliniker erwägen kann, Antibiotika von ausgewählten unkomplizierten Patienten mit leichter Krankheit zurückzuhalten.