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Diskussion

Gesundheitszentren weltweit behandelt wurden, hat begonnen, das Komanagement von Patienten durch Geriater oder Krankenhausärzte und Orthopäden einzubeziehen. Viele verwenden evidenzbasierte Behandlungsprotokolle für die Pflege älterer Patienten mit proximalen Femurfrakturen.25,34,37,40-46 Dies ist wahrscheinlich als Reaktion auf die große Anzahl älterer Patienten mit Hüftfrakturen, die schlechten Ergebnisse, die bei diesen Patienten auftreten, und die hohen Kosten für die Behandlung von Hüftfrakturen., Um dieser medizinisch komplexen Bevölkerung eine kostengünstige, effiziente und evidenzbasierte Versorgung zu bieten, haben Gesundheitssysteme nach neuen Behandlungsparadigmen gesucht. Die Praxis des Commanagements ist in den Vereinigten Staaten nicht weit verbreitet. Die Forschung, die die Verwendung dieses Pflegemodells unterstützt, ist gemischt. Mehrere randomisierte kontrollierte Studien konnten mit diesem Versorgungsmodell keine signifikanten Verbesserungen der Langzeitmortalität nach Hüftfrakturoperationen zeigen.,41,47-49 Andere Studien, die Komanagement oder spezielle klinische Wege enthalten haben, haben einen Rückgang der Sterblichkeitsraten gezeigt; Jedoch berichten nur wenige über langfristige Sterblichkeitsraten (Tabelle 5).25,33,42,44,46 In einem Kohortenvergleich von Pedersen et al25 von 535 Patienten mit Hüftfrakturen, die innerhalb eines multidisziplinären Hüftfrakturprogramms behandelt wurden, betrug die Gesamtmortalität von 1 Jahr 23% im Vergleich zu 29% für diejenigen, die mit standardisierter Versorgung behandelt wurden. Diese verbesserte Mortalität war jedoch nur ein Trend in der Kaplan-Meier-Analyse und nicht signifikant (P = .2)., Barone et al. verglichen comanaged Patienten mit Kontrollen und zeigten 1-Jahres-Sterblichkeit von 25% bzw. Die Ein-und Ausschlusskriterien für Patienten waren jedoch nicht klar.50

Als dieses Hüftfrakturprogramm für Ältere entwickelt wurde, bestand das primäre Ziel darin, die Morbidität und Mortalität von Patienten in der Akutversorgung zu verbessern. Erste Untersuchungen beschrieben eine In-Krankenhaus-Sterblichkeitsrate von 1,5% für eine viel kleinere Kohorte von Patienten. Die aktuelle Sterblichkeit im Krankenhaus beträgt 2,7%., Die nationale stationäre Stichprobe von 2005 ergab eine stationäre Sterblichkeitsrate von 3% für Hüftfrakturen.In 51 anderen Studien zur Behandlung von Hüftfrakturen im Koma wurden Sterblichkeitsraten im Krankenhaus zwischen 0, 6% und 11, 1% festgestellt.33 Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse von 9 Studien mit 4637 Patienten, in denen Patienten, die innerhalb eines hüftfrakturklinischen Weges behandelt wurden, mit der üblichen Versorgung verglichen wurden, ergab keine signifikante Verbesserung der Kurzzeitmortalität.52 Die wesentlich niedrigere Sterblichkeit bei 1 Jahr in diesem Programm wurde nicht erwartet. Die 1-jährige unbereinigte Sterblichkeitsrate von 21.,2% ist niedriger als in anderen veröffentlichten Studien von Patienten, die in der üblichen Pflege behandelt wurden, wenn institutionalisierte Patienten einbezogen wurden (Tabelle 1). Andere Studien mit Comanagement von Patienten haben niedrigere Sterblichkeitsraten bei 1 Jahr zitiert, aber Patienten mit Demenz ausgeschlossen, Pflegeheimbewohner, oder nichtambulatorische Patienten, die in der Regel mehrere medizinische Komorbiditäten haben.16,45,46 Diese Studie schloss Patienten aufgrund ihres psychischen Zustands, ihrer früheren Lebensweise oder ihres Funktionsniveaus nicht aus und könnte eine breitere Anwendbarkeit auf die Bevölkerung bieten., Die Einbeziehung von evidenzbasierten Protokollen und Comanaged Care ist ein möglicher Grund für die in dieser Studie beschriebene niedrige Gesamtmortalitätsrate. Darüber hinaus kümmern sich die Chirurgen und Geriater, die in dieser Einrichtung arbeiten, um ein hohes Volumen geriatrischer Frakturen, was wahrscheinlich die chirurgischen und medizinischen Ergebnisse verbessert. In einer retrospektiven Überprüfung von 97 894 Patienten mit Hüftfrakturen stellten die Autoren eine signifikante Abnahme der krankenhausinternen Mortalität fest, wenn Chirurgen mit hohem Volumen (mehr als 15 Frakturfälle pro Jahr) beteiligt waren., Darüber hinaus stellten sie fest, dass das erhöhte Chirurgen-und Krankenhausvolumen mit einer verminderten nonfatalen Morbidität und einem verringerten LOS verbunden war.53 In einer kürzlich durchgeführten Überprüfung der Mortalität nach intertrochanterischen Hüftfrakturen stellten die Forscher fest, dass die stationären Sterblichkeitsraten bei Patienten, die in Krankenhäusern mit weniger als mittlerem Volumen betreut werden, um 10% bis 20% höher waren.54

Der Parker Mobility Score ist ein Instrument zur Beurteilung der Preinjury-Mobilitätsfunktion und zur Stratifizierung der 1-Jahres-Mortalität nach proximalen Femurfrakturen.39 Wir fanden, dass dieser index wurde Vorhersage der 1-Jahres-Mortalität unserer Studienpopulation., Die ORs der 1-Jahres-Mortalität waren 2.79 (P = .01) und 2.17 (P = .05) für niedrige (0-4) und mittlere (5-8) Mobilitätswerte. Eine prospektive 10-Jahres-Studie ergab, dass Patienten, die vor ihrer Hüftfraktur ein Hilfsmittel zur Ejakulation benötigten, ein um 28% erhöhtes Mortalitätsrisiko hatten. Darüber hinaus hatten Patienten, die sich auf den Eisprung innerhalb ihres Hauses beschränkten, ein 2,2-faches höheres Mortalitätsrisiko.30 Ein weiterer Indikator für den allgemeinen Gesundheitszustand ist die Unabhängigkeit des Patienten von ADLs., Diese Studie zeigt, dass Patienten, die vor einer Hüftfraktur vollständig von ADLs abhängig waren ,ein OR von 1, 84 (P=.05) höhere Wahrscheinlichkeit der Mortalität. Dies steht im Einklang mit zuvor veröffentlichten Daten. Aharonoff et al22 analysierten 612 geriatrische Patienten, bei denen eine Präfrakturabhängigkeit bei grundlegenden ADLs eine erhöhte 1-Jahres-Mortalität der Gefährdungsquote von 2.422 vorhersagte.

Patienten, die sich vor einer Hüftfraktur in einer Einrichtung aufhalten, haben ein signifikant höheres Risiko, eine Hüftfraktur zu erleiden als diejenigen, die zu Hause wohnen.,55 Pflegeheimpatienten haben eine höhere Wahrscheinlichkeit, an Demenz und mehr Komorbiditäten zu erkranken als zu Hause Lebende. Darüber hinaus hat die Pflegeheimpopulation eine hohe Prävalenz von Osteoporose und Stürzen.16 Berry et al14 haben gezeigt, dass die 1-Jahres-Mortalitätsraten bei Hüftfrakturpatienten aus Pflegeheimen 36% für Frauen und 54% für Männer betragen.14 Andere Autoren haben bei den institutionalisierten Patienten eine größere Prävalenz bei Lungenentzündung und Druckgeschwüren nach einer Operation festgestellt., Eine kürzlich durchgeführte 3-Jahres-Studie, in der Medicare-Patientenansprüche für intertrochantere Hüftfrakturen überprüft wurden, ergab, dass die 90-Tage-Sterblichkeitsrate für Bewohner von Pflegeheimen doppelt so hoch war.54 Es ist wahrscheinlich, dass diese assoziierten Merkmale die Ursache für ein erhöhtes Risiko für Hüftfrakturpatienten sind, die in Einrichtungen wohnen. In unserer Studie betrug die 1-Jahres-Mortalitätsrate für Patienten mit zu Hause 13, 2% im Vergleich zu 30, 7% bei Patienten aus Pflegeeinrichtungen, was sich bei der bivariaten Analyse signifikant unterschied., Nach der Anpassung an andere Merkmale wie präoperative Komorbidität und Funktion bestand jedoch kein signifikanter Unterschied mehr zwischen den Bewohnern der Gemeinschaft und den Bewohnern der Nichtgemeinschaften.

Siebenundvierzig Prozent unserer Studienpopulation wurde vor ihrer Hüftfraktur mit Demenz diagnostiziert. Die 1-Jahres-Mortalitätsrate von dementen Patienten betrug 29,3% gegenüber 13,9% für Menschen ohne Demenz (P < .0001). Es ist bekannt, dass Patienten mit Demenz nach Hüftfrakturen höhere Sterblichkeitsraten haben., Eine 5-Studie von Khan et al49 über Hüftfrakturen ergab eine 1-Jahres-Mortalitätsrate von 28% der Patienten mit schwerer Demenz gegenüber 12% ohne. Eine Studie von Hershkovitz et al. an 376 Patienten mit Hüftfrakturen ergab eine 2-Jahres-Mortalitätsrate von 26,4% bei Patienten mit Demenz gegenüber 6,5% bei Patienten ohne Demenz.

Diese Studie, wie auch andere, zeigt eine erhöhte Mortalität nach der Operation mit zunehmendem Alter.6,18,29,30 Die Mortalität betrug 2% bei Patienten unter 70 Jahren und mehr als 27% bei Patienten ab 90 Jahren., In einer Studie mit 612 Patienten stellten Aharonoff et al22 fest, dass ein Alter >85 Jahre die 1-Jahres-Mortalität vorhersagte. Andere Studien haben jedoch keine signifikante Korrelation zwischen Alter und Mortalität nach Hüftfraktur gezeigt.57-59 Richmond et al. fanden ein signifikant erhöhtes Mortalitätsrisiko bei Patienten in der 64 – bis 85-jährigen Gruppe im Vergleich zu denen, die älter als 85 Jahre waren. Berry et al14 zeigten, dass in einer Studie mit 195 Pflegeheimbewohnern im Alter von 65 Jahren und älter mit Hüftfrakturen die Mortalität mit jedem fortschreitenden Alter von 5 Jahren um 30% zunahm., Diese Ergebnisse sind nicht überraschend, da man mit zunehmendem Alter eine erhöhte Mortalität erwarten würde.

Patienten mit einem Charlson-Score von 4 oder mehr hatten vor 1 Jahr ein doppelt so hohes Sterberisiko. Studien haben das CCI verwendet, um das Risiko zu bewerten und die 1-Jahres-Mortalität vorherzusagen.21,60-63 Die CCI verwendet einen kumulativen Score von Komorbiditäten, um prognostische Daten bereitzustellen.38 Roche et al7 stellten in ihrer Studie zu 2448 Hüftfrakturen fest, dass 3 oder mehr medizinische Komorbiditäten mit höheren Komplikationsraten und Mortalität zusammenhängen., Bentler et al13 untersuchten 495 Hüftfrakturen und fanden heraus, dass Patienten mit 3 oder mehr komorbiden Zuständen 65% häufiger starben als Patienten mit weniger Zuständen. Unsere Studienpatienten hatten einen mittleren Charlson-Score von 2.9 ± 2.1, was auf ein Segment der Bevölkerung hindeutet, das möglicherweise schwerere oder multiple medizinische Komorbiditäten aufweist und eine höhere 1-Jahres-Sterblichkeitsrate vermutet. Die prädiktive 1-Jahres-Mortalität eines Patienten mit einem Charlson-Score zwischen 3 und 4 beträgt 52%.64 Mehr als 34% unserer Patienten hatten einen Charlson-Score von 4 oder mehr., Trotz dieser kranken Bevölkerung betrug unsere Gesamtsterblichkeitsrate von 1 Jahr 21.2%.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass der Zusammenhang zwischen dem Thema Geschlecht und Sterblichkeit.11,58,65,66 Ähnlich wie in anderen Studien stellten wir fest, dass Männer nach einem Jahr ein höheres Mortalitätsrisiko hatten. Die Studie von Endo et al. von 983 Hüftfrakturpatienten (206 Männer) ergab, dass Männer ein erhöhtes postoperatives Komplikationsrisiko und eine fast doppelte 1-Jahres-Mortalität aufwiesen, selbst wenn sie das Alter und den Gesundheitszustand kontrollierten., In ihrer Studie fanden Endo et al keinen signifikanten Unterschied in der Anzahl der Komorbiditäten zwischen den Geschlechtern, aber Männer hatten im Durchschnitt höhere Werte der American Society of Anesthesiology, was auf schwerere Morbiditäten hindeutet.65 Eine Studie an Patienten, die innerhalb eines hüftfrakturklinischen Weges behandelt wurden, ergab eine 12-monatige Mortalität von 35% bei Männern gegenüber 22% bei Frauen.12 Daten aus dem Scottish Hip Fracture Audit zeigten, dass Männer in einem jüngeren Alter eine Fraktur hatten und wahrscheinlich mehr medizinische Komorbiditäten hatten. Sie fanden auch heraus, dass Männer nach 30 und 120 Tagen eine signifikant höhere Sterblichkeitsrate hatten.,26 Der Grund für diese Ungleichheit der Sterblichkeit zwischen den Geschlechtern ist unklar und erfordert weitere Untersuchungen. Einige haben postuliert, dass die Gesundheit von Männern zum Zeitpunkt der Fraktur weniger stabil ist, was sie anfälliger für postoperative Mortalität infolge von Infektionen wie Lungenentzündung und Influenza macht.11,18

Achtundsechzig Prozent unserer Patienten wurden innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme einer chirurgischen Korrektur der Hüftfraktur unterzogen. Die durchschnittliche Zeit von der Aufnahme in den Operationssaal betrug 23:25 ± 17:13 Stunden., Wir vermuten, dass die kürzere Zeit bis zur Operation durch den Teamansatz für den Patienten und den Schwerpunkt auf einer frühen Operation in diesem Programm erleichtert wurde. Eine prospektive Studie mit 850 Patienten ergab, dass Patienten, die innerhalb von 36 Stunden nach der Aufnahme operiert wurden, einen kürzeren Krankenhausverlust, weniger Druckgeschwüre und eine größere Wahrscheinlichkeit hatten, in ein unabhängiges Leben zurückzukehren.67 In einer Analyse von 18 209 Medicare-Empfängern, die wegen einer Hüftfraktur operiert wurden, war eine Verzögerung der Operation um 2 Tage oder mehr ab der Aufnahme mit einem Anstieg der 30-Tage-Mortalität um 17% verbunden.,68 Andere Studien haben keine Abnahme der Mortalität bei Operationen innerhalb von 48 Stunden nach der Aufnahme gezeigt,69 haben jedoch eine Abnahme der geringfügigen und größeren Komplikationsraten gezeigt.70,71 Wir glauben, dass der Patient, sobald er medizinisch optimiert ist, schnell zur Operation gebracht werden sollte, um mögliche Komplikationen zu vermeiden und möglicherweise die Mortalität zu verbessern. Die Literatur bleibt jedoch gemischt, um diesen Begriff zu unterstützen.

Diese Studie hat mehrere stärken. Es umfasst eine große Kohorte von Patienten. Die Studie definiert Faktoren, die die 1-Jahres-Mortalität nach Hüftfrakturen vorhersagen., Darüber hinaus unterstützt es die Implementierung eines Commanagement-Modells zur Behandlung von Patienten mit Hüftfrakturen.

Zu den Einschränkungen gehören das retrospektive Design und das Fehlen von Kontrollen. Darüber hinaus war die Anzahl der Männer und Minderheiten begrenzt, und die Daten sind möglicherweise nicht für alle geriatrischen Bevölkerungsgruppen anwendbar.

Im Ergebnis eine umfassende comanaged geriatric hip fracture Programm hatte besser kurzfristigen Ergebnisse und niedrigere 1-Jahres-Mortalität im Vergleich mit Studien, die kürzlich in der Literatur, besonders bei Patienten aus Pflegeeinrichtungen.