PMC (Nederlands)

al jaren wordt acute ongecompliceerde diverticulitis (AUD) beschouwd als een relatief eenvoudige te behandelen ziekte. Patiënten presenteren zich meestal aan de Spoedeisende Hulp (ED) of hun eerstelijnsgezondheidszorg provider (PCP) met nieuw begin buikpijn, vaak (maar niet altijd) in het linker onderste kwadrant., Na een vermoedelijke klinische diagnose wordt gesteld, of met een bevestigende CT-scan, zelfs een vers-faced juli stagiair weet dat de enige echte klinische management vraag is beslissen over intramurale of poliklinische behandeling. Als de patiënt vloeistoffen kan nemen, draaglijke pijn heeft en een ondersteunende thuisomgeving, sturen we ze naar huis met orale antibiotica. Zo niet, dan geven we ze een infuus met antibiotica, vocht en pijnbeheersing. Hoe dan ook, het voorschrijven van antibiotica zijn altijd een gegeven in het management algoritme, een praktijk uniform bepleit in de praktijk richtlijnen, boek hoofdstukken en review artikelen.,in het nummer Gastroenterology van deze maand heeft de American Gastroenterological Association (AGA) de zaken wat ingewikkelder gemaakt voor die stagiair, evenals voor de ED-provider, de PCP en de potentiële GI-consultant. Nieuwe richtlijnen voor de behandeling van acute diverticulitis suggereren dat antibiotica selectief worden gebruikt, in plaats van routinematig, bij patiënten met ongecompliceerde acute diverticulitis.1 de richtsnoeren gaan vergezeld van een gedetailleerde technische evaluatie.2

De aanbeveling zelf is gebaseerd op twee grote multicenterstudies., De eerste, uit Zweden en IJsland, omvatte 669 patiënten met imaging bevestigde acute ongecompliceerde diverticulitis.3 patiënten werden toegewezen aan ofwel 7 dagen antibiotica of alleen intraveneuze vloeistoffen. De studie vond geen verschil in tijd tot het oplossen van symptomen, complicaties, duur van het verblijf in het ziekenhuis of risico op herhaling.

het tweede onderzoek omvatte 528 patiënten in Nederland met een eerste optreden van door beeldvorming bevestigde acute ongecompliceerde diverticulitis.4 patiënten werden toegewezen aan ofwel 10 dagen antibiotica of observatie., De studie vond geen verschil in tijd tot het oplossen van symptomen, complicaties, duur van het verblijf in het ziekenhuis of risico op herhaling.

Het guidelines committee beoordeelde de kwaliteit van dit bewijsmateriaal als “laag” omdat de eerste studie een hoog risico op vertekening had en de tweede studie alleen in abstracte vorm beschikbaar is.,

een reden voor deze nieuwe onderzoeken was de observatie dat er nooit direct kwalitatief hoogstaand bewijs is geweest dat patiënten met AUD baat hebben bij antibiotica (simpelweg niet-inferioriteit van het ene antibioticum versus het andere), evenals het steeds meer geaccepteerde concept dat AUD meer een ontstekingsproces dan een acute bacteriële infectie zou kunnen zijn., in Europa zijn afgestapt van het verplicht gebruik van antibiotica voor acute ongecompliceerde diverticulitis: (i) De deense Chirurgische de Maatschappij heeft gesloten die antibiotica worden niet routinematig aanbevolen;5 (ii) Een werkgroep van Nederland aanbevolen dat de antibiotica niet routinematig toegediend;6 (iii) Een italiaanse consensus rapport bleek dat antibiotica niet de resultaten te verbeteren, maar moet gebruikt worden op een case-by-case basis;7 en (iv) Een multidisciplinaire duitse groep aanbevolen dat de antibiotica worden weggelaten bij patiënten zonder risicofactoren voor gecompliceerde ziekte, maar alleen met “close monitoring”.,8

in Tegenstelling tot deze internationale richtlijnen, een recente Cochrane review, terwijl de echo van de interpretatie dat “het nieuwste bewijs van een RCT (randomized clinical trial) zegt dat er geen significant verschil tussen antibiotica versus geen antibiotica in de behandeling van ongecompliceerde diverticulitis” ook waarschuwde expliciet dat “Dit nieuwe bewijs bevestiging van meer rct’ s voordat het kan worden betrokken veilig in klinische richtlijnen”.,9 bovendien begon een recent systematisch onderzoek met de constatering dat diverticulitis, voordat effectieve breedspectrumantibiotica beschikbaar waren, een verwoestende ziekte was die gepaard ging met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit en dat de meeste gevallen nu verdwijnen met antibiotica.10 zij concludeerden echter ook dat recente studies aantonen dat er een minder belangrijke rol is weggelegd voor ‘agressieve’ antibioticainterventie.

dus wat is het? Zijn antibiotica nuttig bij onze patiënten met acute ongecompliceerde diverticulitis, of zijn we gewoon hypercautious en conservatief, en misschien ‘behandelen onszelf’., Hoewel niet het onderwerp van dit commentaar, is het duidelijk dat overmatig gebruik van antibiotica aanzienlijke schade veroorzaakt, zowel aan individuele patiënten, met potentieel levensbedreigende complicaties zoals C difficile infectie, en gemeenschappelijk, met opkomende bacteriële resistentie. In feite heeft het Witte Huis van de Verenigde Staten onlangs zijn nationale actieplan voor de bestrijding van antibioticaresistente Bacteria11 en het Centrum voor ziektebestrijding (CDC) heeft meer dan -250 miljoen dollar in FY2016 begroot om dit programma uit te voeren. Antibiotica rentmeesterschap en terughoudendheid zijn belangrijke hoekstenen van deze inspanningen.,

we hebben nu onze stagiair in de war gebracht, natuurlijk, wie zal waarschijnlijk vragen ” nou, welke patiënten kunnen antibiotica vermijden?”Bij gebrek aan perfecte gegevens kunnen we beginnen met te zeggen dat er volledige overeenstemming is dat sommige patiënten met ongecompliceerde diverticulitis zeker nog met antibiotica behandeld moeten worden. Patiënten die immunosuppressed zijn, zwanger zijn of een significante comorbide ziekte hebben, dienen antibiotica te krijgen, net als elke patiënt met tekenen van systematic inflammatory response syndrome of sepsis.,12 voor de overigens gezonde patiënt met AUD is het waarschijnlijk het beste om te zeggen dat we niet zeker weten welke cursus het beste is. De studies tot nu toe zijn suggestief, maar nog steeds preliminair, en het is onduidelijk hoe de evoluerende Europese ervaring van toepassing is op onze eigen patiënten. Op dit moment wordt de uiteindelijke beslissing zowel een kwestie van klinisch oordeel als misschien ook een weerspiegeling van behandelingswaarden.

men kan, op gepaste wijze en met een goed geweten, antibiotica achterwege laten en zorgen voor een nauwgezette follow-up van de patiënt., Een andere provider zou in plaats daarvan rationeel kiezen om antibiotica voor te schrijven, met het argument dat de proeven tot nu toe zijn van lage kwaliteit en onze decennia van ervaring met de behandeling van patiënten met antibiotica en het verkrijgen van goede resultaten zijn echt het beste bewijs tot nu toe. Voor degenen die verscheurd tussen deze twee alternatieven, is het misschien het beste om de feiten zoals we ze begrijpen uiteen te zetten en de patiënt een rol te laten spelen in deze beslissing.

Het is duidelijk dat er dringend klinisch onderzoek moet worden verricht om het juiste gebruik van antibiotica bij AUD beter te definiëren., Totdat dat werk is gedaan, worden de nieuwe richtlijnen het best gezien als het toestaan van de arts om te overwegen het onthouden van antibiotica van geselecteerde ongecompliceerde patiënten met een milde ziekte.