PMC (Nederlands)

discussie

gezondheidscentra over de hele wereld zijn begonnen met de comanagement van patiënten door geriatristen of hospitalisten en orthopedisten. Velen gebruiken evidence-based behandelprotocollen voor de zorg van oudere patiënten met proximale femurfracturen.25,34,37,40-46 dit is waarschijnlijk als reactie op het grote aantal oudere patiënten met heupfracturen, de slechte resultaten die deze patiënten ervaren, en de hoge kosten van heupfractuurzorg., Om kosteneffectieve, efficiënte en evidence-based zorg te bieden aan deze Medisch complexe populatie, hebben gezondheidszorgstelsels gezocht naar nieuwe behandelparadigma ‘ s. De praktijk van comanagement is in de Verenigde Staten niet wijdverbreid ingevoerd. Het onderzoek ter ondersteuning van het gebruik van dit zorgmodel is gemengd. Meerdere gerandomiseerde gecontroleerde studies hebben geen significante verbeteringen in de langdurige mortaliteit aangetoond na een heupfractuur operatie met dit model van zorg.,41,47-49 andere studies die comanagement of speciale klinische routes omvatten, hebben een daling van de mortaliteitscijfers laten zien; er zijn echter maar weinig studies die melding maken van de mortaliteitscijfers op lange termijn (Tabel 5).25,33,42,44,46 in een cohortvergelijking door Pedersen et al25 van 535 patiënten met heupfracturen die werden behandeld binnen een multidisciplinair heupfractuurprogramma, was de totale mortaliteit na 1 jaar 23% vergeleken met 29% voor degenen die met gestandaardiseerde zorg werden behandeld. Deze verbeterde mortaliteit was echter slechts een trend in de Kaplan-Meier analyse en niet significant (P=.2)., Barone et al50 vergeleken comanaged patiënten met de controlegroep en onthulden een 1-jaars mortaliteit van respectievelijk 25% en 35,3%. De inclusie-en uitsluitingscriteria voor patiënten waren echter niet duidelijk.50

toen dit heupfractuurprogramma voor ouderen werd ontwikkeld, was het primaire doel het verbeteren van de morbiditeit en mortaliteit van patiënten in de acute zorgomgeving. Initiële onderzoeken beschreven een sterftecijfer in het ziekenhuis van 1,5% voor een veel kleinere cohort van patiënten. De huidige mortaliteit in het ziekenhuis bedraagt 2,7%., In de nationale intramurale steekproef van 2005 werd een intramurale mortaliteit van 3% voor heupfracturen vermeld.51 andere studies naar de behandeling van heupfracturen in comanaged hebben het sterftecijfer in het ziekenhuis tussen 0,6% en 11,1% gevonden.In een recente meta-analyse van 9 onderzoeken met 4637 patiënten, waarbij patiënten die behandeld werden binnen een klinische route voor heupfracturen vergeleken werden met de gebruikelijke zorg, werd geen significante verbetering gevonden in mortaliteit op korte termijn.De aanzienlijk lagere mortaliteit na 1 jaar in dit programma werd niet verwacht. Het eenjarige niet-gecorrigeerde sterftecijfer van 21.,2% is lager dan in andere gepubliceerde studies bij patiënten behandeld met de gebruikelijke zorg wanneer ook geïnstitutionaliseerde patiënten werden opgenomen (tabel 1). In andere studies waarbij patiënten werden behandeld, werden lagere sterftecijfers na 1 jaar vermeld, maar werden patiënten met dementie, verpleeghuisbewoners of niet-ambulerende patiënten uitgesloten die doorgaans meerdere medische comorbiditeiten hebben.16,45,46 dit onderzoek sloot patiënten niet uit op basis van hun mentale toestand, eerdere leefomstandigheden of functionele niveaus en kan een bredere toepasbaarheid bieden voor de populatie., De integratie van evidence-based protocollen en comanaged zorg is een mogelijke reden voor de lage totale mortaliteit beschreven in deze studie. Bovendien zorgen de chirurgen en geriatrische artsen die in deze faciliteit werken voor een hoog volume aan geriatrische fracturen, en dit verbetert waarschijnlijk de chirurgische en medische resultaten. In een retrospectieve beoordeling van 97 894 patiënten met heupfracturen, vonden de auteurs een significante daling van de mortaliteit in het ziekenhuis wanneer chirurgen met grote aantallen (meer dan 15 fracturen per jaar) betrokken waren., Bovendien vonden ze dat het verhoogde chirurg-en ziekenhuisvolume geassocieerd was met verminderde niet-fatale morbiditeit en verminderde LOS.In een recent overzicht van mortaliteit na intertrochanterische heupfracturen, vonden de onderzoekers de intramurale mortaliteit 10% tot 20% hoger bij patiënten die in minder dan mediane volumeziekenhuizen worden behandeld.

De Parker mobility score is een hulpmiddel om de mobiliteitsfunctie vóór de bevalling te beoordelen en om de mortaliteit na 1 jaar na proximale femurfracturen te helpen stratiseren.39 we vonden dat deze index voorspellend was voor 1 jaar sterfte in onze studiepopulatie., De Or ‘ s van 1-jaar mortaliteit waren 2,79 (P = .01) en 2.17 (P = .05) voor respectievelijk lage (0-4) en gemiddelde (5-8) mobiliteitsscores. Een prospectieve 10-jarige studie bleek dat patiënten die een hulpmiddel nodig voor ambulatie voorafgaand aan hun heupfractuur had een 28% verhoogd risico op mortaliteit. Bovendien hadden patiënten die beperkt waren tot ambulatie in hun huis een 2,2 keer groter risico op mortaliteit.30 een andere indicator van de algemene gezondheid is de mate van onafhankelijkheid van de patiënt met ADLs., Dit onderzoek toont aan dat patiënten die vóór heupfractuur volledig afhankelijk waren van ADLs een of van 1,84 hadden (P = .05) hogere kans op sterfte. Dit komt overeen met eerder gepubliceerde gegevens. Aharonoff et al22 analyseerden 612 gemeenschap-woning geriatrische patiënten bij wie prefractuurafhankelijkheid in basisadls een verhoogde hazard ratio 1-jaar mortaliteit van 2.422 voorspelde.

patiënten die voorafgaand aan een heupfractuur in een instelling verblijven, hebben een significant groter risico op een heupfractuur dan patiënten die thuis verblijven.,55 verpleeghuis patiënten hebben een grotere kans op het hebben van dementie en meer comorbiditeiten dan degenen die thuis wonen. Bovendien heeft de verpleeghuisbevolking een hoge prevalentie van osteoporose en valt.16 Berry et al14 hebben aangetoond dat de 1-jaars mortaliteit bij patiënten met heupfracturen uit verpleeghuizen 36% bedroeg voor vrouwen en 54% voor mannen.14 andere auteurs hebben een grotere prevalentie gevonden in longontsteking en decubitus na een operatie bij de geïnstitutionaliseerde patiënten., Een recente 3-jarige studie herziening van Medicare patiënt claims voor intertrochanterische heupfracturen vond de 90-dagen sterftecijfer was het dubbele voor verpleeghuis bewoners.Het is waarschijnlijk dat deze geassocieerde kenmerken de bron zijn van een verhoogd risico voor patiënten met heupfracturen die in Instellingen verblijven. In onze studie was het 1-jaars sterftecijfer voor thuiswonende patiënten 13,2% vergeleken met 30,7% bij patiënten uit verpleegfaciliteiten, wat significant verschilde op bivariate analyse., Na correctie voor andere kenmerken, zoals preoperatieve comorbiditeit en functie, was er echter geen significant verschil meer tussen de inwoners van de Gemeenschap en die van buiten de gemeenschap.

zevenenveertig procent van onze onderzoekspopulatie werd gediagnosticeerd met dementie vóór hun heupfractuur. Het 1-jaars sterftecijfer bij demente patiënten was 29,3% versus 13,9% voor patiënten zonder dementie (P < .0001). Van patiënten met dementie is bekend dat ze een hogere mortaliteit hebben na heupfracturen., Een 5-studie door Khan et al49 naar heupfracturen toonde een 1-jaars sterftecijfer aan van 28% van de patiënten met ernstige dementie versus 12% zonder. Een onderzoek van Hershkovitz et al56 bij 376 patiënten met heupfracturen toonde een 2-jaars sterftecijfer aan van 26,4% bij patiënten met dementie versus 6,5% bij patiënten zonder dementie.

Deze studie, evenals andere, toont een verhoogde mortaliteit na een operatie met toenemende leeftijd.6,18,29,30 mortaliteit was 2% voor patiënten jonger dan 70 jaar en meer dan 27% voor patiënten van 90 jaar of ouder., In een studie met 612 patiënten, vonden aharonoff et al22 dat een leeftijd >85 jaar voorspellend was voor 1-jaar mortaliteit. Andere studies hebben echter geen significante correlatie aangetoond tussen leeftijd en mortaliteit na heupfractuur.Richmond et al58 vonden een significant verhoogd sterfterisico bij patiënten in de groep van 64 tot 85 jaar in vergelijking met patiënten ouder dan 85 jaar. Berry et al14 toonden aan dat in een studie van 195 verpleeghuisbewoners van 65 jaar en ouder met heupfracturen, er een 30% stijging van de mortaliteit was met elke 5 jaar van toenemende leeftijd., Deze bevindingen zijn niet verwonderlijk, als men zou verwachten verhoogde mortaliteit met toenemende leeftijd.

patiënten met een Charlson-score van 4 of hoger bleken vóór 1 jaar tweemaal het risico op overlijden te lopen. Studies hebben de CCI gebruikt om risico te beoordelen en 1-jaar mortaliteit te voorspellen.21,60-63 de CCI gebruikt een cumulatieve score van comorbiditeiten om prognostische gegevens te verstrekken.Roche et al7 in hun studie van 2448 heupfracturen vonden dat het hebben van 3 of meer medische comorbiditeiten gerelateerd was aan hogere complicaties en mortaliteit., Bentler et al13 bestudeerden 495 heupfracturen en vonden dat patiënten met 3 of meer comorbide aandoeningen 65% meer kans hadden om te sterven dan patiënten met minder aandoeningen. Onze studie patiënten hadden een gemiddelde Charlson score van 2,9 ± 2,1, wat suggereert een segment van de bevolking die meer ernstige of meerdere medische comorbiditeiten en veronderstelde hogere 1-jaar mortaliteit kan hebben. De voorspellende 1-jaar mortaliteit van een patiënt met een Charlson score tussen 3 en 4 is 52%.64 meer dan 34% van onze patiënten had een Charlson score van 4 of hoger., Ondanks deze ziekere populatie was ons totale sterftecijfer in één jaar 21,2%.

meerdere studies hebben het verband aangetoond tussen het geslacht van de proefpersoon en de mortaliteit.11,58,65,66 vergelijkbaar met andere studies, vonden we dat mannen een hoger risico op mortaliteit hadden na 1 jaar. Uit het onderzoek van endo et al65 onder 983 patiënten met heupfracturen (206 mannen) bleek dat mannen een verhoogd risico op postoperatieve complicaties hadden en bijna een dubbele sterfte van 1 jaar, zelfs bij controle op leeftijd en gezondheidsstatus., In hun studie, vonden Endo et al geen significant verschil in het aantal comorbidities tussen de geslachten, maar de mensen hadden gemiddeld hogere Amerikaanse Maatschappij van anesthesiology scores, die meer strenge morbidities suggereren.Een studie bij patiënten behandeld binnen een klinische route voor heupfracturen toonde een 12 maanden durende mortaliteit aan van 35% voor mannen versus 22% voor vrouwen.Uit gegevens van de Schotse heupfractuur audit bleek dat mannen op jongere leeftijd een fractuur hadden en waarschijnlijk meer medische comorbiditeiten hadden. Ze vonden ook dat mannen een significant hoger sterftecijfer hadden op 30 en 120 dagen.,26 de oorzaak van dit verschil in sterfte tussen de geslachten is onduidelijk en verdient nader onderzoek. Sommigen hebben gesteld dat de gezondheid van mannen minder stabiel is op het moment van fractuur, waardoor ze vatbaarder zijn voor postoperatieve mortaliteit secundair aan infecties zoals longontsteking en influenza.11,18

achtenzestig procent van onze patiënten onderging chirurgische correctie van de heupfractuur binnen 24 uur na opname. De gemiddelde tijd van toegang tot de operatiekamer was 23: 25 ± 17: 13 uur., We vermoeden dat de kortere tijd tot chirurgie werd vergemakkelijkt door de team benadering van de patiënt en de nadruk gelegd op vroege chirurgie in dit programma. Een prospectieve studie van 850 patiënten toonde aan dat patiënten die een operatie binnen 36 uur na opname hadden ondergaan, minder ziekenhuisverlies, minder decubitus en een grotere kans om terug te keren naar zelfstandig wonen ondervonden.In een analyse van 18 209 Medicare ontvangers die een operatie ondergingen voor een heupfractuur, werd een vertraging van de operatie van 2 dagen of meer na opname geassocieerd met een 17% toename van de mortaliteit van 30 dagen.,Andere studies hebben geen daling van de mortaliteit bij chirurgie binnen 48 uur na opname laten zien, 69 maar ze hebben een daling van de kleine en grote complicaties laten zien.70,71 wij geloven dat zodra de patiënt medisch geoptimaliseerd is, hij of zij op een snelle manier naar de operatie moet worden gebracht om mogelijke complicaties te voorkomen en mogelijk de mortaliteit te verbeteren. De literatuur blijft echter gemengd ter ondersteuning van dit begrip.

Dit onderzoek heeft verschillende sterktes. Het omvat een grote cohort van patiënten. De studie definieert factoren die 1 jaar sterfte na heupfracturen voorspellen., Daarnaast ondersteunt het de implementatie van een comanagement model voor de behandeling van patiënten met heupfracturen.

De beperkingen omvatten het retrospectieve ontwerp en het ontbreken van controles. Bovendien waren het aantal mannen en minderheden beperkt en zijn de gegevens mogelijk niet van toepassing op alle geriatrische populaties.

concluderend, had een uitgebreid geriatrisch programma voor heupfracturen in comanaged betere resultaten op korte termijn en lagere 1-jaars mortaliteit vergeleken met studies in de recente literatuur, met name bij patiënten uit verpleeginstellingen.