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Per anni, la diverticolite acuta non complicata (AUD) è stata considerata una malattia relativamente semplice da trattare. I pazienti si presentano tipicamente al pronto soccorso (ED) o al loro fornitore di cure primarie (PCP) con dolore addominale di nuovo inizio, spesso (ma non sempre) nel quadrante inferiore sinistro., Dopo una diagnosi clinica presuntiva, o con una TAC di conferma, anche uno stagista di luglio dal viso fresco sa che l’unica vera domanda di gestione clinica è decidere sul trattamento ospedaliero o ambulatoriale. Se il paziente può assumere liquidi, ha dolore tollerabile e un ambiente domestico di supporto, li mandiamo a casa con antibiotici orali. In caso contrario, li ammettiamo per antibiotici IV, fluidi e controllo del dolore. In entrambi i casi, la prescrizione di antibiotici sono sempre stati un dato nell’algoritmo di gestione, una pratica uniformemente sostenuto in pratica linee guida, capitoli di libri e articoli di revisione.,

Nel numero di questo mese di Gastroenterologia, l’American Gastroenterological Association (AGA) ha reso le cose un po ‘ più complicate per quello stagista, così come per il fornitore di ED, il PCP e il potenziale consulente GI. Le nuove linee guida per la gestione della diverticolite acuta suggeriscono che gli antibiotici siano usati selettivamente, piuttosto che abitualmente, in pazienti con diverticolite acuta non complicata.1 Le linee guida sono accompagnate da un esame tecnico dettagliato.2

La raccomandazione stessa si basa su due grandi studi multicentrici., Il primo, dalla Svezia e dall’Islanda, comprendeva 669 pazienti ricoverati con diverticolite acuta non complicata confermata dall’imaging.3 Pazienti sono stati assegnati a 7 giorni di antibiotici o solo liquidi per via endovenosa. Lo studio non ha rilevato alcuna differenza nel tempo per la risoluzione dei sintomi, delle complicanze, della durata della degenza ospedaliera o del rischio di recidiva.

Il secondo studio ha incluso 528 pazienti nei Paesi Bassi con una prima comparsa di diverticolite acuta non complicata confermata dall’imaging.4 Pazienti sono stati assegnati a 10 giorni di antibiotici o osservazione., Lo studio non ha rilevato alcuna differenza nel tempo per la risoluzione dei sintomi, delle complicanze, della durata della degenza ospedaliera o del rischio di recidiva.

Il comitato delle linee guida ha valutato la qualità di questa prova come “bassa” perché il primo studio aveva un alto rischio di bias e il secondo studio è disponibile solo in forma astratta.,

Una logica per questi nuovi studi è stata l’osservazione che non c’è mai stata alcuna prova diretta di alta qualità che i pazienti con AUD traggano beneficio dagli antibiotici (semplicemente non inferiorità di un antibiotico rispetto a un altro) così come il concetto sempre più accettato che AUD potrebbe essere più un processo infiammatorio che un’infezione batterica acuta., in Europa si sono allontanati dal obbligano l’uso di antibiotici per acuta diverticolite non complicata: (i) Il danese Chirurgico, la Società ha concluso che gli antibiotici non sono di routine (consigliato); 5 (ii) Un gruppo di lavoro dai paesi Bassi raccomandato che gli antibiotici non essere normalmente somministrato;6 (iii) Un italiano consensus report ha scoperto che gli antibiotici non può migliorare i risultati, ma deve essere utilizzato su un caso per caso;7 e (iv) Multidisciplinare del gruppo tedesco raccomandato che gli antibiotici essere omesso, in pazienti senza fattori di rischio per la malattia complicata, ma solo con “un attento monitoraggio”.,8

Contrariamente a queste linee guida internazionali, una recente recensione di Cochrane, pur facendo eco all’interpretazione che “la più recente evidenza di un RCT (randomized clinical trial) afferma che non vi è alcuna differenza significativa tra antibiotici rispetto a nessun antibiotico nel trattamento della diverticolite non complicata” ha anche avvertito esplicitamente che “Questa nuova evidenza ha bisogno di conferma da,9 Inoltre, una recente revisione sistematica è iniziata con l’osservazione che prima che fossero disponibili antibiotici efficaci ad ampio spettro, la diverticolite era una malattia devastante associata a una sostanziale morbilità e mortalità e che ora la maggior parte dei casi si risolve con gli antibiotici.10 Hanno anche, tuttavia, concluso che studi recenti dimostrano un ruolo minore per l’intervento antibiotico “aggressivo”.

Quindi qual è? Gli antibiotici sono benefici nei nostri pazienti con diverticolite acuta non complicata, o siamo semplicemente ipercautici e conservatori, e forse “ci stiamo curando”., Anche se non è oggetto di questo commento, è chiaro che l’uso eccessivo di antibiotici sta causando danni significativi, sia ai singoli pazienti, con complicanze potenzialmente pericolose per la vita come l’infezione da C difficile, sia a livello comunitario, con resistenza batterica emergente. Infatti, la Casa Bianca degli Stati Uniti ha recentemente pubblicato il suo piano d’azione nazionale per la lotta contro i batteri resistenti agli Antibiotici11 e il Center for Disease Control (CDC) ha preventivato oltre -250 milioni di dollari in FY2016 per attuare questo programma. La gestione e la moderazione degli antibiotici sono i principali capisaldi di questi sforzi.,

Ora abbiamo confuso il nostro stagista, ovviamente, che probabilmente chiederà ” bene, quali pazienti possono evitare gli antibiotici?”In assenza di dati perfetti, possiamo iniziare dicendo che c’è un accordo completo sul fatto che alcuni pazienti con diverticolite non complicata dovrebbero certamente essere trattati con antibiotici. Le pazienti immunosoppresse, in stato di gravidanza o con una significativa malattia concomitante devono ricevere antibiotici, così come qualsiasi paziente con evidenza di sindrome da risposta infiammatoria sistematica o sepsi.,12 Per il paziente altrimenti sano con AUD, è probabilmente meglio dire che non siamo sicuri di quale sia il corso migliore. Le sperimentazioni fino ad oggi sono suggestive ma ancora preliminari, e non è chiaro come l’esperienza europea in evoluzione si applichi ai nostri pazienti. Al momento, la decisione finale diventa sia una questione di giudizio clinico che forse anche un riflesso dei valori del trattamento.

Si potrebbe, in modo appropriato e in buona coscienza, trattenere gli antibiotici e garantire un attento follow-up del paziente., Un altro fornitore potrebbe invece razionalmente scegliere di prescrivere antibiotici, sostenendo che le prove fino ad oggi sono di bassa qualità e i nostri decenni di esperienza nel trattamento di pazienti con antibiotici e ottenere buoni risultati sono veramente la migliore prova fino ad oggi. Per coloro che sono divisi tra queste due alternative, potrebbe essere meglio esporre i fatti come li comprendiamo e consentire al paziente un ruolo in questa decisione.

Chiaramente, rimane ancora da fare un urgente lavoro di sperimentazione clinica per definire meglio l’uso appropriato degli antibiotici nell’AUD., Fino a che il lavoro è fatto, le nuove linee guida sono meglio visti come permettendo al medico di considerare trattenendo antibiotici da selezionare pazienti non complicati con malattia lieve.