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Discussione

I centri sanitari di tutto il mondo hanno iniziato a incorporare la gestione dei pazienti da parte di geriatri o ospedalieri e ortopedici. Molti usano protocolli di trattamento basati sull’evidenza per la cura di pazienti anziani con fratture del femore prossimale.25,34,37,40-46 Questo è probabilmente in risposta al gran numero di pazienti anziani con fratture dell’anca, gli scarsi risultati che questi pazienti sperimentano e l’alto costo della cura della frattura dell’anca., Per fornire assistenza economica, efficiente e basata sull’evidenza a questa popolazione medicalmente complessa, i sistemi sanitari hanno cercato nuovi paradigmi di trattamento. La pratica del comanagement non è stata ampiamente istituita negli Stati Uniti. La ricerca a sostegno dell’uso di questo modello di cura è stata mista. Più studi randomizzati controllati non sono riusciti a mostrare miglioramenti significativi nella mortalità a lungo termine dopo la chirurgia della frattura dell’anca con questo modello di cura.,41,47 – 49 Altri studi che hanno incluso comanagement o percorsi clinici speciali hanno mostrato una diminuzione dei tassi di mortalità; tuttavia, pochi riportano tassi di mortalità a lungo termine (Tabella 5).25,33,42,44,46 In un confronto di coorte di Pedersen et al25 di 535 pazienti con fratture dell’anca trattati nell’ambito di un programma multidisciplinare di fratture dell’anca, la mortalità complessiva a 1 anno è stata del 23% rispetto al 29% per coloro che sono stati trattati con cure standardizzate. Tuttavia, questo miglioramento della mortalità era solo una tendenza nell’analisi Kaplan-Meier e non significativa (P = .2)., Barone et al50 hanno confrontato i pazienti comanaged con i controlli e hanno rivelato mortalità a 1 anno del 25% e del 35,3%, rispettivamente. Tuttavia, i criteri di inclusione e di esclusione dei pazienti non erano chiari.50

Quando è stato sviluppato questo programma di frattura dell’anca per anziani, l’obiettivo principale era quello di migliorare la morbilità e la mortalità dei pazienti nel contesto di cure acute. Le indagini iniziali hanno descritto un tasso di mortalità in ospedale dell ‘ 1,5% per una coorte di pazienti molto più piccola. L’attuale mortalità ospedaliera è del 2,7%., Il campione nazionale di degenza 2005 ha citato un tasso di mortalità ospedaliera del 3% per frattura dell’anca.51 Altri studi sulla cura della frattura dell’anca comanaged hanno rilevato tassi di mortalità ospedaliera tra 0,6% e 11,1%.Una recente meta-analisi di 9 studi, inclusi 4637 pazienti, che ha confrontato i pazienti trattati entro un percorso clinico di frattura dell ‘ anca rispetto alle cure usuali, non ha rilevato alcun miglioramento significativo della mortalità a breve termine.52 La mortalità sostanzialmente inferiore a 1 anno in questo programma non era prevista. Il tasso di mortalità non aggiustato di 1 anno di 21.,il 2% è inferiore rispetto ad altri studi pubblicati su pazienti trattati con cure usuali quando inclusi pazienti istituzionalizzati (Tabella 1). Altri studi che coinvolgono comanagement dei pazienti hanno citato tassi di mortalità più bassi a 1 anno, ma esclusi i pazienti con demenza, residenti di casa di cura, o pazienti nonambulatori che hanno in genere più comorbidità mediche.16,45,46 Questo studio non ha escluso i pazienti in base al loro stato mentale, alle precedenti modalità di vita o ai livelli funzionali e può fornire una più ampia applicabilità alla popolazione., L’incorporazione di protocolli basati sull’evidenza e l’assistenza comanaged è una possibile ragione per il basso tasso di mortalità generale descritto in questo studio. Inoltre, i chirurghi e i geriatri che lavorano in questa struttura si prendono cura di un elevato volume di fratture geriatriche, e questo probabilmente migliora i risultati chirurgici e medici. In una revisione retrospettiva di 97 894 pazienti con fratture dell’anca, gli autori hanno riscontrato una significativa diminuzione della mortalità ospedaliera quando sono stati coinvolti chirurghi ad alto volume (più di 15 casi di frattura all’anno)., Inoltre, hanno scoperto che l’aumento del volume del chirurgo e dell’ospedale era associato a una diminuzione della morbilità non fatale e alla diminuzione della LOS.53 In una recente revisione della mortalità dopo fratture intertrocanteriche dell’anca, i ricercatori hanno trovato tassi di mortalità ospedaliera da 10% a 20% più alti nei pazienti curati in ospedali di volume inferiore alla mediana.54

Il Parker mobility score è uno strumento per valutare la funzione di mobilità preinjury e contribuire a stratificare la mortalità di 1 anno dopo fratture del femore prossimale.39 Abbiamo scoperto che questo indice era predittivo della mortalità di 1 anno nella nostra popolazione di studio., Le RPS della mortalità a 1 anno erano 2,79 (P = .01) e 2.17 (P = .05) per i punteggi di mobilità bassi (0-4) e medi (5-8), rispettivamente. Uno studio prospettico di 10 anni ha rilevato che i pazienti che necessitano di un dispositivo di assistenza per la deambulazione prima della frattura dell’anca avevano un rischio di mortalità aumentato del 28%. Inoltre, i pazienti che erano limitati alla deambulazione all’interno della loro casa avevano un rischio 2,2 volte maggiore di mortalità.30 Un altro indicatore della salute generale è il livello di indipendenza del paziente con ADLs., Questo studio dimostra che i pazienti che erano totalmente dipendenti da ADLs prima della frattura dell’anca avevano una OR di 1,84 (P = .05) maggiore probabilità di mortalità. Ciò è coerente con i dati pubblicati in precedenza. Aharonoff et al22 hanno analizzato 612 pazienti geriatrici residenti in comunità in cui la dipendenza da prefrattura nelle ADL di base ha predetto un aumento del rapporto di rischio di mortalità a 1 anno di 2.422.

I pazienti che risiedono in un istituto prima della frattura dell’anca hanno un rischio significativamente maggiore di sostenere una frattura dell’anca rispetto a quelli che risiedono a casa.,I pazienti di 55 Case di cura hanno una maggiore probabilità di avere demenza e più comorbidità rispetto a quelli che risiedono a casa. Inoltre, la popolazione della casa di cura ha un’alta prevalenza di osteoporosi e cadute.16 Berry et al14 hanno mostrato tassi di mortalità a 1 anno in pazienti con fratture dell’anca da case di cura per essere 36% per le donne e 54% per gli uomini.14 Altri autori hanno trovato una maggiore prevalenza di polmonite e ulcere da pressione dopo l’intervento chirurgico nei pazienti istituzionalizzati., Un recente studio di 3 anni che ha esaminato le richieste di pazienti Medicare per fratture intertrocanteriche dell’anca ha rilevato che il tasso di mortalità a 90 giorni era doppio per i residenti della casa di cura.È probabile che queste caratteristiche associate siano la fonte di un aumento del rischio per i pazienti con frattura dell ‘ anca che risiedono negli istituti. Nel nostro studio, il tasso di mortalità a 1 anno per i pazienti domiciliati era del 13,2% rispetto al 30,7% nei pazienti delle strutture infermieristiche, che era significativamente diverso sull’analisi bivariata., Tuttavia, dopo l’adeguamento per altre caratteristiche, come la comorbidità preoperatoria e la funzione, non c’era più una differenza significativa tra gli abitanti della comunità e non comunitari.

Il quarantasette percento della nostra popolazione in studio è stato diagnosticato con demenza prima della frattura dell’anca. Il tasso di mortalità a 1 anno dei pazienti dementi è stato del 29,3% rispetto al 13,9% dei pazienti senza demenza (P < .0001). I pazienti con demenza sono noti per avere tassi di mortalità più elevati dopo fratture dell’anca., Uno studio di 5 di Khan et al49 sulle fratture dell’anca ha rivelato un tasso di mortalità a 1 anno del 28% dei pazienti con demenza grave rispetto al 12% senza. Uno studio di Hershkovitz et al56 su 376 pazienti con fratture dell’anca ha rivelato un tasso di mortalità a 2 anni del 26,4% nei pazienti con demenza rispetto al 6,5% con quelli senza demenza.

Questo studio, così come altri, mostra un aumento della mortalità dopo l’intervento chirurgico con l’aumentare dell’età.6,18,29,30 La mortalità è stata del 2% per i pazienti di età inferiore ai 70 anni e superiore al 27% per quelli di età pari o superiore a 90 anni., In uno studio su 612 pazienti, Aharonoff et al22 hanno scoperto che un’età > 85 anni era predittiva della mortalità a 1 anno. Tuttavia, altri studi non hanno mostrato una correlazione significativa tra età e mortalità dopo frattura dell’anca.57-59 Richmond et al58 hanno riscontrato un rischio di mortalità significativamente aumentato nei pazienti del gruppo di età compresa tra 64 e 85 anni rispetto a quelli di età superiore agli 85 anni. Berry et al14 hanno dimostrato che in uno studio su 195 residenti di case di cura di età pari o superiore a 65 anni con fratture dell’anca, c’è stato un aumento del 30% della mortalità ogni 5 anni di età avanzata., Questi risultati non sono sorprendenti, poiché ci si aspetterebbe un aumento della mortalità con l’aumentare dell’età.

I pazienti con un punteggio Charlson pari o superiore a 4 sono risultati avere il doppio del rischio di morte prima di 1 anno. Gli studi hanno utilizzato la CCI per valutare il rischio e prevedere la mortalità a 1 anno.21,60-63 La CCI utilizza un punteggio cumulativo di comorbidità per fornire dati prognostici.38 Roche et al7 nel loro studio su 2448 fratture dell’anca hanno scoperto che avere 3 o più comorbidità mediche era correlato a tassi di complicanze e mortalità più elevati., Bentler et al13 hanno studiato 495 fratture dell’anca e hanno scoperto che i pazienti con 3 o più condizioni di comorbidità avevano il 65% in più di probabilità di morire rispetto a quelli con meno condizioni. I pazienti del nostro studio avevano un punteggio medio di Charlson di 2.9 ± 2.1, il che suggerisce un segmento della popolazione che potrebbe avere comorbidità mediche più gravi o multiple e un presunto tasso di mortalità più alto a 1 anno. La mortalità predittiva a 1 anno di un paziente con un punteggio Charlson tra 3 e 4 è del 52%.64 Superiore al 34% dei nostri pazienti aveva un punteggio Charlson di 4 o superiore., Nonostante questa popolazione più malata, il nostro tasso di mortalità complessivo a 1 anno era del 21,2%.

Diversi studi hanno dimostrato l’associazione tra il genere del soggetto e la mortalità.11,58,65,66 Simile ad altri studi, abbiamo scoperto che gli uomini avevano un rischio più elevato di mortalità all’anno 1. Lo studio di End et al65 su 983 pazienti con frattura dell’anca (206 uomini) ha rilevato che gli uomini avevano un aumentato rischio di complicanze postoperatorie e quasi il doppio della mortalità a 1 anno, anche quando controllavano per età e stato di salute., Nel loro studio, End et al non hanno trovato alcuna differenza significativa nel numero di comorbidità tra i sessi, ma gli uomini in media avevano punteggi più alti della Società americana di anestesiologia, suggerendo morbosità più gravi.Uno studio su pazienti trattati all’interno di una via clinica di frattura dell’anca ha rivelato una mortalità a 12 mesi del 35% per gli uomini rispetto al 22% per le donne.I dati 12 dell’audit della frattura dell’anca scozzese hanno rivelato che gli uomini presentavano una frattura in età più giovane e probabilmente avevano più comorbidità mediche. Hanno anche scoperto che gli uomini avevano un tasso di mortalità significativamente più alto a 30 e 120 giorni.,26 La ragione di questa disparità di mortalità tra i sessi non è chiara e richiede ulteriori indagini. Alcuni hanno postulato che la salute degli uomini è meno stabile al momento della frattura, rendendoli più suscettibili alla mortalità postoperatoria secondaria a infezioni come la polmonite e l’influenza.11,18

Il sessantotto percento dei nostri pazienti è stato sottoposto a correzione chirurgica della frattura dell’anca entro 24 ore dal ricovero. Il tempo medio dall’ammissione alla sala operatoria era di 23:25 ± 17:13 ore., Sospettiamo che il tempo più breve per la chirurgia sia stato facilitato dall’approccio del team al paziente e dall’enfasi posta sulla chirurgia precoce in questo programma. Uno studio prospettico su 850 pazienti ha rivelato che i pazienti sottoposti a intervento chirurgico entro 36 ore dal ricovero hanno subito una perdita ospedaliera più breve, un minor numero di ulcere da pressione e una maggiore probabilità di tornare alla vita indipendente.67 In un’analisi di 18 209 destinatari Medicare che hanno subito un intervento chirurgico per una frattura dell’anca, un ritardo nella chirurgia di 2 giorni o superiore dal ricovero è stato associato ad un aumento del 17% della mortalità di 30 giorni.,68 Altri studi non hanno mostrato una diminuzione della mortalità con un intervento chirurgico entro 48 ore dal ricovero,69 ma hanno rivelato una diminuzione dei tassi di complicanze minori e maggiori.70,71 Crediamo che una volta che il paziente è ottimizzato dal punto di vista medico, lui o lei dovrebbe essere portato in chirurgia in modo rapido per prevenire potenziali complicanze e possibilmente migliorare la mortalità. Tuttavia, la letteratura rimane mista a sostegno di questa nozione.

Questo studio ha diversi punti di forza. Include una grande coorte di pazienti. Lo studio definisce i fattori che predicono la mortalità a 1 anno dopo le fratture dell’anca., Inoltre, fornisce supporto all’implementazione di un modello di comanagement per il trattamento di pazienti di con fratture dell’anca.

Le limitazioni includono la progettazione retrospettiva e la mancanza di controlli. Inoltre, il numero di uomini e minoranze era limitato e i dati potrebbero non essere applicabili a tutte le popolazioni geriatriche.

In conclusione, un programma completo di frattura geriatrica dell’anca comanaged ha avuto migliori risultati a breve termine e una minore mortalità a 1 anno rispetto agli studi della letteratura recente, in particolare nei pazienti delle strutture infermieristiche.