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Discussione

La perforazione della membrana timpanica provoca una perdita uditiva conduttiva che può variare da trascurabile a 50 db . Una perforazione della membrana timpanica provoca perdita dell’udito conduttivo a causa della perdita di accoppiamento ossicolare che è ancora una volta a causa della perdita di differenza di pressione sonora attraverso la membrana timpanica che fornisce l’unità primaria al movimento del tamburo e ossicini. Inoltre, la perforazione provoca una perdita che dipende dalla frequenza, dalle dimensioni della perforazione e dallo spazio dell’orecchio medio., Le perdite indotte dalla perforazione sono maggiori alle frequenze più basse. Perforazioni più grandi provocano perdite uditive più grandi. La perforazione della membrana timpanica porta ad un aumento dell’accoppiamento acustico di 10-20 db causato da una perdita di effetto schermante della membrana timpanica intatta. L’aumento dell’accoppiamento acustico consente di prevedere che la massima perdita uditiva conduttiva a seguito di una perforazione sarà di circa 40-50 db . Il volume dello spazio dell’orecchio medio influisce anche sull’udito. Il più piccolo volume provoca il più grande spazio aereo., Per una data pressione sonora nel condotto uditivo e una data perforazione, la pressione sonora risultante all’interno della cavità dell’orecchio medio è inversamente proporzionale al volume dell’orecchio medio. Quindi la differenza di pressione sonora transtimpanica sarà più piccola con volumi dell’orecchio medio più piccoli. Perforazioni identiche in due orecchie diverse hanno perdite conduttive che possono differire fino a 20-30 db se i volumi di spazio dell’orecchio medio differiscono . La dimensione della perforazione è più importante nel determinare la perdita dell’udito rispetto alla sua posizione ., I cambiamenti fisici indotti dalla perforazione, come la riduzione della superficie della membrana, non sembrano contribuire in modo significativo alla perdita dell’udito causata da una perforazione .

La tendenza della perforazione anche molto grande della membrana timpanica a guarire spontaneamente fu notata già nel 1876 da Roosa . Nel 1851 Toynbee dimostrò cinque strati distinti della pars tensa della membrana timpanica come segue.,

1. Un’epidermide più esterna

2. Derma di tessuto fibroso, vasi sanguigni e nervi

3. Strato fibroso esterno irradiato

4. Strato fibroso circolare interno

5. Strato mucoso sottile più interno.

Una grande perforazione della membrana timpanica guarisce spesso in una cicatrice atrofica sottile che manca degli strati fibrosi, avendo solo un’epidermide esterna e uno strato mucoso interno. Questo può rompersi facilmente da traumi esterni, inflazione forzata della tromba di Eustachio e nell’otite media ., Ma una perforazione chiusa da cauterizzazione acida ripetuta del bordo di solito si traduce in una normale membrana timpanica che appare con tutti i cinque strati .

Lo studio istopatologico di una perforazione di nuova formazione mostra la proliferazione dell’epitelio squamoso entro 12 h sul bordo della perforazione, la formazione di granulazione entro 18 h, mentre la mucosa interna della membrana richiede diversi giorni per rigenerarsi . Nella perforazione cronica della membrana timpanica, l’epitelio squamoso si trova adiacente alla mucosa dell’orecchio medio e crea un bordo di perforazione senza superficie grezza., Questo è un fattore che contribuisce per una perforazione di persistere ed è stato osservato da Dunlop e Schuknecht in 1947 . Il principio della cauterizzazione chimica è che quando viene applicato, rompe la fibrosi, promuove la granulazione e la formazione di nuovi tessuti al margine della perforazione . La patch agisce come una stecca per colmare i margini della perforazione. Data una superficie piana, l’epitelio cresce al ritmo di 1 mm al giorno.,

Tre linee guida devono essere tenute a mente quando si promuove la guarigione della perforazione mediante cauterizzazione acida del bordo

1. L’epitelio squamoso esterno che è cresciuto verso l’interno attraverso i bordi deve essere distrutto ripetutamente, per consentire la proliferazione fibroblastica dello strato fibroso.

2. Il bordo della perforazione deve essere mantenuto umido poiché l’essiccazione uccide immediatamente i giovani fibroblasti.

3. L’iperemia stimola la proliferazione fibroblastica e deve essere indotta da lieve irritazione.,

La chiusura semplice deve essere eseguita solo per perforazioni centrali inattive con buona pervietà del tubo di eustachio. Se il tubo non può essere gonfiato, la chiusura si tradurrebbe in otite media secretoria senza guadagno nell’udito. La miringoplastica può essere raccomandata come primo tentativo per perforazioni che coinvolgono più del 65% della pars tensa, per canale esterno stretto che impedisce una vista del bordo anteriore della perforazione e per i pazienti che rifiutano di venire per il follow-up ripetuto .,

In letteratura, sono stati utilizzati vari metodi diversi dalla cauterizzazione chimica, nella chiusura non chirurgica delle perforazioni, come il metodo dell’olio irritante , la colla di fibrina , il taglio laser ad anidride carbonica dei margini prima di applicare patch di carta ecc..

Sono stati utilizzati anche diversi materiali di patch. Wright (1956) ha usato il cerotto di cotone con gocce per le orecchie di neomicina, mentre Mitchell (1958) ha usato la spugna di gelatina sterispon imbevuta nel sangue del paziente .

Juers ha registrato un successo dell ‘ 88% con una media di 3,7 applicazioni., Aveva ulteriormente everted i margini della perforazione sotto il microscopio operatorio, mentre Derlacki che ha riferito 75% di successo nel trattamento ufficio a intervalli bisettimanali aveva usato cautery da solo . Dunlop ha avuto un successo del 100% con 3-33 trattamenti a intervalli bisettimanali .

Nel presente studio, è stato osservato che il più alto successo è stato visto tra i pazienti con perforazioni traumatiche e il più basso in quelli con rinite allergica. Tra i casi falliti, due pazienti che avevano grandi perforazioni li avevano ridotti alle dimensioni del foro stenopeico e chiusi con successo dalla miringoplastica., Questo studio ha dato un tasso di successo complessivo del 73,75%, che è paragonabile agli studi precedenti documentati in letteratura. Tutti i rapporti sottolineano la necessità di persistenza sia da parte del paziente che del medico se si vuole realizzare un alto tasso di chiusura .