Review
egyetlen más gyógyszer sem volt szorosabb kapcsolatban mind a klinikusok, mind a betegek elméjében, mind a gyors nyugtatással, mint a haloperidol. Ez a butirofenon osztály nagy hatékonyságú tipikus antipszichotikus szer, amely elsősorban a dopamin D2 receptorok antagonizmusán keresztül fejt ki hatását. Ez semmiképpen sem szelektív, és kötődhet a központi idegrendszer (CNS) egyéb receptoraihoz is, beleértve az A1 adrenerg és sigma receptorokat ., Hatásait a szakirodalom alaposan dokumentálta. Mind orális, mind parenterális készítményekben kapható (intramuszkuláris (IM) adagolásra tervezték, bár intravénás (IV) adagolás is lehetséges). Szájon át történő alkalmazás esetén a hatások egy órán belül észrevehetők, míg az IM beadása után 10-15 perc szükséges a hatás kialakulásához. Ezért az IM útvonalat előnyben részesítik a gyors nyugalom beállításában .,
A Haloperidol állítólag a nyugalom állapotát indukálja anélkül, hogy jelentős szedációt vagy kognitív diszfunkciót okozna, hasonlóan más nagy hatékonyságú tipikus antipszichotikus gyógyszerekhez. Pszichológiai hatásai összetettek, és bár kiterjedt vizsgálat tárgyát képezték, még nem teljesen tisztázott. Annak ellenére, hogy első generációs antipszichotikus, számos előnye van annak, hogy bizonyos körülmények között előnyben részesítik a haloperidol használatát az újabb atipikus szerek helyett., Fontos megjegyezni, hogy a gyógyszer adagtól függetlenül csak ritkán társul az extrapiramidális tünetektől eltérő mellékhatásokkal, és a túladagolás ritkán életveszélyes. Nincs jelentős hemodinamikai hatása, és csak ritkán befolyásolja a vérnyomást és a szívizom kontraktilitását. Más nyugtató szerekkel ellentétben (beleértve a kevésbé erős antipszichotikumokat is) nem okoz légzésdepressziót. Ez azonban meghosszabbíthatja a QT-intervallumot, ami életveszélyes aritmiákhoz vezethet ., Ez a hatás azonban nem egyedülálló a haloperidol esetében, és erősebb kapcsolatban állt más antipszichotikumokkal, beleértve a tioridazint, a ziprazidont és a riszperidont. Csökkentheti a görcsküszöböt is, bár ez a mellékhatás jobban összefügg más antipszichotikumokkal, például klozapinnal, tioridazinnal és olanzapinnal. Mint minden antipszichotikum, alkalmazása életveszélyes neuroleptikus malignus szindróma kialakulásához vezethet, melyet izommerevség, hyperpyrexia és megváltozott mentális állapot jellemez .,
sajnos a haloperidol nem jól tolerálható, és a betegek valószínűleg panaszkodnak a diszforia szubjektív érzésére vagy a belső nyugtalanságra (akathisia). A gyógyszer nagyon alacsony dózisokban is telíti a D2 receptorokat, így hatásai nem dózisfüggőek . Úgy tűnik azonban, hogy az adag növelése jelentősen növeli az extrapiramidális mellékhatások előfordulását. Ezek közül a leggyakoribb akut ápolási környezetben az akut dystonia (az izmok egy csoportjának tartós, gyakran fájdalmas görcsje), amely oculogyric válságként, opisthotonosként vagy spasztikus torticollisként jelentkezhet., Ez még a beadást követő első néhány percben is előfordulhat, és azonnal antikolinerg, például benztropin, difenhidramin vagy prometazin parenterális adagolásával kell kezelni . Egyes klinikusok rutinszerűen együtt adják a haloperidolt antikolinerg hatással az akut ellátás során, amely megakadályozza a dystonia előfordulását. Az Akathisia egy másik súlyos mellékhatás,amely vagy képtelen ülni, vagy a nyugtalanság szubjektív érzése., Az első előadás jellemző azokra a betegekre, akik néhány napig vagy hétig ki vannak téve a gyógyszernek, míg a második egyszeri adag beadása után is előfordulhat. Nem világos, hogy az antikolinerg szerek hatásosak-e az akathisia feloldására, mivel nagyobb valószínűséggel reagál a benzodiazepinekre vagy a béta-blokkolókra ., Mindenesetre egy ilyen esemény előfordulása kontraproduktív, mivel a kezelés célja, hogy megnyugtassa, ne tovább agitálja a beteget, ezért akut körülmények között szükségessé teszi az antipszichotikumok azonnali abbahagyását és a benzodiazepinek alkalmazását. A hatás időtartama szintén aggodalomra ad okot, mivel a haloperidolnak hosszú és kiszámíthatatlan felezési ideje van (12-48 óra), és észrevehető hatások vannak jelen legalább 24 órával az utolsó adag után., A tipikus dózis 5-10 mg IM, bár egyszer szokásos gyakorlat volt a szedáció eléréséig szükség szerint (napi 60 mg-ig) beadni. Mivel a hatások valószínűleg nem dózisfüggőek, ez a gyakorlat már nem támogatott.
a tipikus antipszichotikumok között a haloperidol a választott gyógyszer a gyors nyugtató környezetben. Egy másik lehetőség a zuclopenthixol-acetát, egy másik nagy hatékonyságú tipikus szer. A haloperidollal összehasonlítva hosszabb hatástartamú (48-72 óra), és hosszabb és kevésbé kiszámítható., Robusztusabb nyugtató hatása van, nem teljesen mentes a hemodinamikai hatásoktól, mivel gyakran hipotenziót okoz . Alacsony hatékonyságú tipikus antipszichotikumokat, például a klórpromazint a múltban a gyors nyugtatáshoz használták, de ez a gyakorlat nagyon ritka a parenterális adagolásukhoz kapcsolódó mellékhatások miatt. Ezek a vegyületek erős A1-antagonisták, és jelentős hipotenziót okoznak azoknál a betegeknél, akiknél nem alakult ki tolerancia., Ez a hatás rendkívüli óvatosságot igényelt, amikor akut ápolási környezetben alkalmazták őket, mivel bizonyos esetekben keringési összeomlást is okozhatnak. Ezek azonban kevésbé valószínű, hogy akathisiát és dystoniát okoznak, mint a haloperidol .
A benzodiazepinek a nyugtató gyógyszerek egy csoportja, amelyeket szintén széles körben használtak a gyors nyugtatáshoz. Hatásmechanizmusuk összefügg azzal a képességükkel, hogy fokozzák a gamma-amino – vajsav (GABA) affinitását a GABA-a receptorokhoz, amelyek ligand gated chloride csatornák., A GABA a legelterjedtebb gátló neurotranszmitter a központi idegrendszerben és a GABA-a receptorok mindenütt jelen vannak, így a benzodiazepinek központi idegrendszeri depresszáns hatásai sokkal hangsúlyosabbak, mint az antipszichotikus vegyületek . Bizonyos érzéstelenítő szerek, mint a propofol, valamint a barbiturátok is jár, amikor a GABA-EGY receptorok, de a hatás erősebb, mint ők is eljárhat, mint a közvetlen receptor agonisták, ellentétben a benzodiazepinek, amely szigorúan pozitív allosteric veheti a fent említett oldalakon .,
a benzodiazepinek klinikai hatásai jellemzőek a nem szelektív központi idegrendszeri depresszánsokra. Így jelentős és dózisfüggő szedációt, anxiolízist, szenzoros és motoros károsodást, valamint anterográd amnéziát termelnek, ami leggyakrabban nemkívánatos hatás, bár bizonyos körülmények között előnyös lehet, különösen akkor, ha ezeket a gyógyszereket szedáció biztosítására használják invazív orvosi eljárások során, amelyekre anesztézia nem szükséges . Antiepileptikus és izomlazító tulajdonságokkal is rendelkeznek, és a status epilepticus kezelésére javallott gyógyszerek közé tartoznak., Nagy dózisokban légzésdepressziót okozhatnak, és szinergiában hatnak más központi idegrendszeri vagy légzésdepresszánsokkal, például opioidokkal is. Leginkább zavaró mellékhatásuk egy paradox állapot kialakulása, amelyet izgatottság, harciasság és a társadalmi gátlások elvesztése jellemez . Az eufória nem ritka, és ezeknek a gyógyszereknek a visszaélési lehetőségeit jól dokumentálták a szakirodalomban . A krónikus használat A tolerancia és a fizikai függőség kialakulásához vezet., Ilyen esetekben a gyógyszereket fokozatosan meg kell szüntetni a kezelés abbahagyása előtt, mivel az elvonás életveszélyes lehet a rohamok miatt. A benzodiazepinek specifikus antidotuma, a flumazenil rendelkezésre áll, bár alkalmazása általában nem ajánlott, mivel görcsrohamokat okozhat. A pszichiátriában a fő javallata a rövid távú kezelés a szorongás, álmatlanság, pánikbetegség.,
az egyes benzodiazepinek közötti differenciáló tényezők a farmakokinetikai tulajdonságaik, nevezetesen a hatás kezdetéig eltelt idő, a hatás időtartama és az aktív metabolitok jelenléte. Ezeket a különbségeket is figyelembe a különböző jelzések: így hosszú hatású vegyületek, mint a clonazepam pedig prazepam használják leginkább a kezelés, szorongás, míg a rövidebb hatású vegyületek, mint például az alprazolam inkább a pánikrohamok, valamint az indukciós aludni . A gyógyszereket mindig orálisan adják be járóbeteg-környezetben.,
az akut agitált betegek nyugtatására a választott gyógyszerek a benzodiazepinek, amelyekhez parenterális készítmény áll rendelkezésre, nevezetesen a lorazepam és a diazepam. A lorazepám általában előnyös, mivel kiszámíthatóbb hatású és hatástartamú, ugyanakkor aktív metabolitok is hiányoznak belőle. Szájon át vagy IM-ben is beadható, az IM útvonalon, amelyet általában gyors nyugtató környezetben használnak. A hatás kezdete körülbelül 15 perc, a hatás teljes időtartama 8-12 óra, a 2-4 mg tipikus dózis ., A diazepám orálisan vagy IM-ben is alkalmazható, de az IM-kezelés összefüggésbe hozható a szabálytalan felszívódási mintákkal és az injekció beadásának helyén jelentkező fájdalommal. IV beadás is elfogadható, azonnali kezdetű és nagyon rövid hatástartamú (körülbelül 1 óra) miatt a gyógyszerek magas lipidoldékonysága, ami a vegyület újraelosztását okozza a vaszkuláris térből zsírszövetbe . Az IV diazepam a status epilepticus kezelésére javasolt gyógyszerek közé tartozik, de nem gyakori a gyors nyugtatással összefüggésben., A beadás módjától függetlenül a gyógyszer csúcshatásait 1 órán belül érik el, a maradék hatások pedig 24 órán át vagy még tovább tartanak .
a benzodiazepin gyors nyugtatással összefüggésben történő alkalmazása általában a beteg megnyugtatására és a követéses kezelés betartásának biztosítására irányul. A túlzott szedációt általában nemkívánatos hatásnak tekintik., Az olyan antipszichotikumokkal összehasonlítva, mint a haloperidol, a benzodiazepinek sokkal nagyobb kockázatot jelentenek a beteg számára, mivel nagy dózisokban légzési depressziót okozhatnak, és hozzájárulhatnak más depresszánsokkal való veszélyes gyógyszerkölcsönhatásokhoz is, amelyeknek a beteg ki volt téve ., A kölcsönhatások kockázata sokkal nagyobb, ha a beteg bemutatja, hogy a sürgősségi osztály akut nyugtalanság, mint a korábbi története ismeretlen, illetve sok esetben elérhetetlen, amíg a helyzet meg nem oldódik, ezért a gyógyszerek, mint a ketamin egy kisebb hajlandóság az ilyen kölcsönhatás a legelőnyösebb a SÜRGŐSSÉGI beállítás .
a benzodiazepin, például lorazepam és antipszichotikum, például haloperidol kombinációjának alkalmazása a klinikai gyakorlatban nem ritka., Nagyobb a szedáció kockázata, de az egyes gyógyszerekhez kapcsolódó mellékhatásokat részben a másik enyhítheti. Pontosabban, a benzodiazepinek bizonyos fokú védelmet nyújthatnak az extrapiramidális mellékhatások, különösen az akathisia ellen, míg a haloperidol megakadályozhatja a benzodiazepin alkalmazása miatti Paradox agitáció kialakulását . Ez a kombináció nagyon hasonlít a neuroleptanesthesia gyakorlatához, a központi idegrendszeri depresszáns (általában barbiturát) kombinációjához egy erős neuroleptikus gyógyszerrel a szedációhoz kisebb eljárások során ., Ez a gyakorlat az 1960-as, 1970-es években volt gyakori, de azóta elhagyták, mivel hatékonyabb érzéstelenítő szereket fejlesztettek ki.
A Haloperidol és a benzodiazepinek uralták az 1960-as évektől a jelen évtized elejéig tartó gyors nyugalmi állapotot, amikor az új atipikus antipszichotikus gyógyszerek parenterális készítményei elérhetővé váltak ., Atipikus antipszichotikus gyógyszerek elvileg különböznek a haloperidol, illetve más, tipikus ügynökök miatt a magasabb affinitást szerotonin 5-HT2 receptor, valamint a viszonylag kisebb affinitással a D2 receptorok, amelyek elméletileg lehetővé teszi, hogy normalizálja helyett nyomasztó dopaminerg jelzés . Így terápiás hatást fejthetnek ki pszichotikus állapotokban, viszonylag alacsonyabb az extrapiramidális mellékhatások kockázata. A fent említett tulajdonságokban a klozapin, az olanzapin, a kvetiapin, a ziprazidon és a lurazidon osztozik ., Ezek közül csak olanzapin és ziprazidon áll rendelkezésre parenterális készítményként. Más atípusos antipszichotikumok eltérő Farmakodinámiás profillal rendelkeznek, nevezetesen a riszperidonnal és metabolitjával, a paliperidonnal, amelyek általában azonos affinitással rendelkeznek az 5-HT2A és D2 receptorokhoz, az Amiszulpriddal, amely szelektív a D2, D3 és 5-HT7 receptorokhoz, valamint az aripiprazollal, amely a D2 receptorok parciális agonistája, valamint az 5-HT2A. 5-HT2C és A1 adrenerg receptorok antagonistája . Az aripiprazol im formulációját akut agitáció kezelésére engedélyezték.,
a gyors nyugtatásra jóváhagyott 3 atipikus antipszichotikum nagymértékben különbözik mellékhatásaik, általános tolerálhatóságuk és hatástartamuk tekintetében. Az olanzapin erős szedatív hatású, legfeljebb 24 órán át tartó. Ez is fokozza az étvágyat, és okozhat súlygyarapodást, ha használják a fenntartó krónikus betegek. Csökkenti a görcsküszöböt, és hozzájárulhat a metabolikus szindróma kialakulásához egy ismeretlen mechanizmuson keresztül, hasonlóan a klozapin prototípusához. Az olanzapin alkalmazását követően az EPS kialakulása ritka ., A ziprazidon hatástartama sokkal rövidebb (2-4 óra), és általában jobban tolerálható, mivel nem okoz annyi szedációt vagy súlygyarapodást. Legaggasztóbb mellékhatása a QTc intervallum meghosszabbítása, amely hozzájárulhat a halálos aritmiák kialakulásához . Aripiprazol is nem termel, nyugtatás, nevezetesen, ez az egyetlen antipszichotikus, amely nem okoz hyperprolactinemia, jelezve hatással dopaminerg jelzés alapvetően különbözik a többi antipszichotikumok ., Szokatlan mellékhatásprofilja is van, mivel gyakorlatilag soha nem indukál parkinsonizmust vagy dystoniát, de akathisia-t okozhat a haloperidolhoz hasonló sebességgel. Eliminációs felezési ideje 75 óra, ami hosszú és általában kiszámíthatatlan hatástartamhoz vezet, ha csak egyszeri adagot alkalmaznak . Egy másik aggodalom az, hogy részleges agonista aktivitása, a D2 receptorokhoz való nagy affinitással kombinálva más antipszichotikumok későbbi adagolását hatástalaníthatja a receptorról való kiszorítással (táblázat (Table11)., együtt adott egy gyógyszert, hogy csökkentse EPS, meghosszabbítja QTc
Quetiapine hasonló farmakológiai profil, bár a affinitással D2 receptorok alacsonyabb, így ez még kevésbé valószínű, hogy rábírja a akathisia vagy extrapiramidális tünetek ., Mivel a mély nyugtató tulajdonságait, különösen egy akut környezetben egyének tolerancia nélkül, akkor lehet használni off-label nyugodt izgatott egyének, a gyakorlat, amely meglehetősen gyakori Görögországban, bár még inkább a belgyógyászat fekvőbeteg osztály, mint a sürgősségi osztály vagy a fekvőbeteg pszichiátriai osztályokon . Továbbá a kvetiapinnak vagy hasonló atipikus szereknek kitett pszichiátriai betegek rezisztensek lehetnek a szedatív hatásra, és paradox agitációval vagy akár mániás reakciókkal is társultak ., Ezen okok miatt és mivel nem áll rendelkezésre parenterális készítmény, pszichotikus betegek akut agitációja esetén nem tekinthető a fent említett atipikus szerek életképes alternatívájának. A delíriumban vagy demenciában szenvedő betegek agitációjának kezelésére értékelték, bár ez a gyakorlat továbbra is ellentmondásos .
világossá válik, hogy a gyors nyugalom eléréséhez minden kezelési lehetőségnek egyedi hatásprofilja van, ami megnehezíti annak eldöntését, hogy melyik gyógyszer a legmegfelelőbb egy adott esethez., Mint szinte mindig a pszichotróp gyógyszerek felírásakor, a kezelést szükség szerint egyénre kell szabni és módosítani kell, amíg a beteg igényei nem teljesülnek, a választást nemcsak a gyógyszer várható jótékony hatásai, hanem a mellékhatás profilja is nagymértékben befolyásolja. Míg mind a haloperidol, mind a benzodiazepinek klinikai és szubjektív akut hatásait széles körben dokumentálták a szakirodalomban, ugyanez nem igaz az új atipikus antipszichotikus gyógyszerekre, bár ez valószínűleg megváltozik, mivel ezeket szélesebb körben használják az akut ápolási környezetben., Tanulmányunk második részében úgy döntöttünk, hogy áttekintjük az empirikus bizonyítékokat az egyes fent említett gyógyszerek hatékonyságára és kockázataira vonatkozóan, randomizált, kontrollált vizsgálatok alapján, amelyek gyors nyugtató környezetben értékelik őket.
az előző szakaszokban bemutatott adatokból egyértelműnek tűnik, hogy a gyors nyugtatásra választott gyógyszer nem határozható meg tisztán elméleti alapon. Az empirikus bizonyítékok, amelyek e gyógyszerek klinikai környezetben történő alkalmazását értékelik, és összehasonlítják egymással, lehetővé teszik a végső következtetés levonását., Számos klinikai vizsgálatot végeztek, mind a legrégebbi rendelkezésre álló gyógyszerek (haloperidol és benzodiazepinek), mind a legújabbak (atipikus antipszichotikumok) felhasználásával . Átfogó, szisztematikus vélemények állnak a benzodiazepinek (beleértve a vizsgálatok során a különböző gyógyszerek, ez az osztály a), haloperidol , droperidol (haloperidol analóg rövidebb ideig tartó hatása leginkább az érzéstelenítés) , a kombináció a haloperidol, valamint prometazin, valamint az atipikus antipszichotikumok olanzapin , riszperidon, valamint az aripiprazol ., Más gyógyszerekkel, köztük ziprazidonnal kapcsolatos klinikai vizsgálatokat tettek közzé, de ezeknek a vizsgálatoknak a szisztematikus áttekintése jelenleg nem áll rendelkezésre.
a szakirodalom heterogenitása úgy tűnik, hogy kizárja az összes rendelkezésre álló gyógyszerre vonatkozó empirikus bizonyítékok átfogó szisztematikus felülvizsgálatát., A szakirodalom hiányosságai közé tartozik egy kis minta, különböző befogadási és kizárási kritériumok, elégtelen vakító, nem szabványosított eredményintézkedések, a dózisok nem egységessége a különböző tanulmányok között, valamint egy olyan vizsgálati beállítás, amely a legtöbb esetben, ha nem minden esetben, nem általánosítható a klinikai gyakorlatra. Bizonyos gyakori gyakorlatokat, mint például a haloperidol szükség szerinti adagolását, a kábítószer-polifarmatikát és a rendkívül nagy dózisú haloperidolt soha nem értékelték ellenőrzött körülmények között., Az ilyen megközelítés kockázata szinte biztosan meghaladja az előnyöket, még akkor is, ha az életveszélyes mellékhatások ritkák.
a rapid tranquilization protokollokkal végzett klinikai vizsgálatokban nem gyakori, hogy placebót használnak komparátorként, mivel ez a megközelítés szükségtelenül veszélyeztetheti a kontroll csoportba bevont betegeket. Ez azt mondta, hogy egyes tanulmányok összehasonlították az aktív hatóanyagot a placebóval, bár kisebbségben voltak.
így az értékelendő rendszert általában összehasonlítják az ellátás standardjával, amely 2, 5-5 mg haloperidol IM., Ez részben magyarázza azt a tényt, hogy a haloperidol szinte minden vizsgálatban megjelenik a gyors nyugtatással kapcsolatban. Haloperidol is egy régi gyógyszer, könnyen elérhető szinte minden orvosi központ a világon, megbízható, elég olcsó képest újabb gyógyszerek. Mivel valószínűleg akkor is használható, ha más gyógyszerek nem állnak rendelkezésre, érdemes referenciapontnak lenni a gyors nyugtatással kapcsolatos empirikus vizsgálatok számára., Ez azonban megválaszolatlanul hagyja azt a kérdést, hogy a legújabb gyógyszerek bármilyen módon felülmúlják-e azt, mivel az ilyen gyógyszereket tartalmazó kísérletek viszonylag kevesebbek, bár jobban megtervezettek . A haloperidol és a prometazin kombinációja farmakodinamikailag előnyös lehet, mivel a prometazinnak nyugtató hatása van, amely szinergizálhat a haloperidollal, és antikolinerg tulajdonságokkal is rendelkezik, amelyek bizonyos fokú védelmet nyújtanak az extrapiramidális mellékhatások ellen .,
a legújabb vizsgálatokból nem lehet következtetni arra, hogy az új gyógyszerek bármelyike jobb-e a haloperidolnál (vagy lényegesen különböznek-e egymástól). A leggyakoribb megállapítás az, hogy a gyakorlatban a gyors nyugtatáshoz használt összes gyógyszer valójában nyugtató hatást fejt ki, csökkenti az agitációt és az agressziót, miközben jelentős mellékhatásokkal jár. A Haloperidol (és az ahhoz kapcsolódó droperidol) valószínűleg extrapiramidális hatásokat okoz, míg az olanzapin és a benzodiazepinek nagyobb szedációval járnak (táblázat (22.táblázat)., colspan tulajdonság=”1″>Haloperidol
a Benzodiazepinek lehet, hogy kevésbé hatékony, mint a neuroleptikumok, egy megállapítás, amely úgy tűnik valószínűnek, mivel nem foglalkozik a kiváltó pszichopatológiai ők is, nem okoz jelentős nyugtatás a dózistartományban leggyakrabban alkalmazott gyakorlat., A ziprazidon, az aripiprazol és a riszperidon rövid távon jobban tolerálható, de az ilyen állítást alátámasztó releváns vizsgálatok sokkal kevesebbek, mint a fent említett gyógyszerekre vonatkozó vizsgálatok.
Leave a Reply