pendant des années, la diverticulite aiguë non compliquée (AUD) a été considérée comme une maladie relativement simple à traiter. Les Patients se présentent généralement au service d’urgence (ED) ou à leur fournisseur de soins primaires (PCP) avec de nouvelles douleurs abdominales, souvent (mais pas toujours) dans le quadrant inférieur gauche., Après un diagnostic clinique présomptif est fait, ou avec une tomodensitométrie de confirmation, même un stagiaire de juillet au visage frais sait que la seule vraie question de gestion clinique est de décider sur le traitement des patients hospitalisés ou ambulatoires. Si le patient peut prendre des liquides, a une douleur tolérable et un environnement familial favorable, nous le renvoyons à la maison avec des antibiotiques oraux. Sinon, nous les admettons pour les antibiotiques IV, les fluides et le contrôle de la douleur. Quoi qu’il en soit, la prescription d’antibiotiques a toujours été une donnée dans l’algorithme de gestion, une pratique uniformément préconisée dans les directives de pratique, les chapitres de livres et les articles de revue.,
dans le numéro de Gastroentérologie de ce mois-ci, L’American Gastroenterological Association (AGA) a rendu les choses un peu plus compliquées pour ce stagiaire, ainsi que pour le fournisseur D’urgence, le PCP et le consultant potentiel en IG. De nouvelles lignes directrices pour la prise en charge de la diverticulite aiguë suggèrent que les antibiotiques soient utilisés de manière sélective, plutôt que systématique, chez les patients atteints de diverticulite aiguë non compliquée.1 les lignes directrices sont accompagnées d’un examen technique détaillé.2
La recommandation elle-même est basée sur deux grands essais multicentriques., La première, de Suède et D’Islande, comprenait 669 patients hospitalisés avec une diverticulite aiguë non compliquée confirmée par imagerie.3 Patients ont été affectés à 7 jours d’antibiotiques ou de liquides intraveineux uniquement. L’essai n’a trouvé aucune différence dans le temps de résolution des symptômes, des complications, de la durée du séjour à l’hôpital ou du risque de récidive.
Le deuxième essai a inclus 528 patients aux Pays-Bas avec une première apparition de diverticulite aiguë non compliquée confirmée par imagerie.4 Patients ont été affectés à 10 jours d’antibiotiques ou d’observation., L’essai n’a trouvé aucune différence dans le temps de résolution des symptômes, des complications, de la durée du séjour à l’hôpital ou du risque de récidive.
Le Comité des lignes directrices a jugé la qualité de cette preuve « faible” parce que le premier essai présentait un risque élevé de partialité et que le deuxième essai n’est disponible que sous forme abstraite.,
une justification de ces nouveaux essais était l’observation qu’il n’y a jamais eu de preuves directes de haute qualité que les patients atteints d’AUD bénéficient d’antibiotiques (simplement la non-infériorité d’un antibiotique par rapport à un autre) ainsi que le concept de plus en plus accepté selon lequel L’AUD pourrait être plus, en Europe se sont éloignés de l’utilisation obligatoire d’antibiotiques pour la diverticulite aiguë non compliquée: (i) la société danoise de chirurgie a conclu que les antibiotiques ne sont pas systématiquement recommandés;5 (ii) un groupe de travail des Pays-bas a recommandé que les antibiotiques ne soient pas systématiquement administrés;6 (iii) un rapport de consensus italien a constaté que les antibiotiques peuvent ne pas améliorer les résultats mais devraient être utilisés au cas par cas;7 et (iv) un groupe allemand multidisciplinaire a recommandé que les antibiotiques soient omis chez les patients sans facteurs de risque de maladie compliquée mais seulement avec une « surveillance étroite”.,8
contrairement à ces lignes directrices internationales, une récente revue Cochrane, tout en faisant écho à l’interprétation selon laquelle « les plus récentes preuves d’un essai clinique randomisé indiquent qu’il n’y a pas de différence significative entre les antibiotiques et l’absence d’antibiotiques dans le traitement de la diverticulite non compliquée”, a également mis en garde explicitement que « ,9 en outre, une étude systématique récente a commencé par l’observation qu’avant la disponibilité d’antibiotiques efficaces à large spectre, la diverticulite était une maladie dévastatrice associée à une morbidité et à une mortalité importantes et que la plupart des cas se résolvent maintenant avec des antibiotiques.10 Ils ont également conclu que des études récentes démontrent un rôle moindre dans l’intervention antibiotique « agressive ».
Alors, qui est-il? Les antibiotiques sont-ils bénéfiques chez nos patients atteints de diverticulite aiguë non compliquée, ou sommes-nous simplement hypercaulteux et conservateurs, et peut-être « nous soigner »., Bien que ce ne soit pas le sujet de ce commentaire, il est clair que la surutilisation des antibiotiques cause des dommages importants, à la fois aux patients individuels, avec des complications potentiellement mortelles telles que l’infection à C difficile, et en commun, avec une résistance bactérienne émergente. En fait, la Maison Blanche des États-Unis a récemment publié son Plan d’Action National pour lutter contre les bactéries résistantes aux Antibiotiques11 et le Center for Disease Control (CDC) a budgété plus de -250 millions de dollars en 2016 pour mettre en œuvre ce programme. La gestion et la retenue des antibiotiques sont des pierres angulaires majeures de ces efforts.,
nous avons maintenant confondu notre interne, bien sûr, qui demandera probablement » Eh bien, quels patients peuvent éviter les antibiotiques? »En l’absence de données parfaites, nous pouvons commencer par dire qu’il y a un accord complet sur le fait que certains patients atteints de diverticulite non compliquée devraient certainement encore être traités avec des antibiotiques. Les Patients immunodéprimés, enceintes ou présentant une comorbidité significative doivent recevoir des antibiotiques, de même que tout patient présentant des signes de syndrome de réponse inflammatoire systématique ou de septicémie.,12 pour le patient par ailleurs en bonne santé avec AUD, il est probablement préférable de dire que nous ne savons pas quel cours est le meilleur. Les essais à ce jour sont suggestifs mais encore préliminaires, et on ne sait pas comment l’évolution de l’expérience européenne s’applique à nos propres patients. À l’heure actuelle, la décision finale devient à la fois une question de jugement clinique et peut-être aussi un reflet des valeurs de traitement.
on pourrait, de façon appropriée et en bonne conscience, retenir les antibiotiques et assurer un suivi étroit de son patient., Un autre fournisseur pourrait plutôt choisir rationnellement de prescrire des antibiotiques, arguant que les essais à ce jour sont de faible qualité et que nos décennies d’expérience dans le traitement des patients avec des antibiotiques et l’obtention de bons résultats sont vraiment les meilleures preuves à ce jour. Pour ceux déchiré entre ces deux alternatives, il pourrait être préférable de présenter les faits tels que nous les comprenons et de permettre au patient un rôle dans cette décision.
Il est clair Qu’il reste un travail d’essai clinique urgent à faire pour mieux définir l’utilisation appropriée des antibiotiques dans L’AUD., Jusqu’à ce que ce travail soit terminé, les nouvelles lignes directrices sont mieux considérées comme permettant au clinicien d’envisager de retenir les antibiotiques de certains patients non compliqués atteints d’une maladie bénigne.
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