examen
aucun autre médicament n’a été associé plus intimement dans l’esprit des cliniciens et des patients à une tranquillisation rapide que l’halopéridol. C’est un agent antipsychotique typique de haute puissance de la classe butyrophenone, qui exerce ses effets principalement par l’intermédiaire de l’antagonisme des récepteurs de la dopamine D2. Il n’est en aucun cas sélectif et peut également se lier à d’autres récepteurs du système nerveux central (SNC), y compris les récepteurs A1 adrénergiques et sigma ., Ses effets ont été soigneusement documentés dans la littérature. Il est disponible à la fois dans des formulations orales et parentérales (conçues pour l’administration intramusculaire (IM), bien que l’administration intraveineuse (IV) soit également possible). Lorsqu’il est administré par voie orale, les effets sont perceptibles dans l’heure, tandis que 10-15 minutes sont nécessaires pour le début de l’action après L’administration de la messagerie instantanée. Pour cette raison, la voie IM est préférée dans le cadre de la tranquillisation rapide .,
L’halopéridol est censé induire un État de tranquillité sans provoquer de sédation importante ou de dysfonctionnement cognitif, similaire à d’autres médicaments antipsychotiques typiques à forte puissance. Ses effets psychologiques sont complexes et, bien qu’ils aient fait l’objet d’une étude approfondie, n’ont pas encore été complètement élucidés. Bien qu’il s’agisse d’un antipsychotique de première génération, il existe de nombreux avantages qui favorisent l’utilisation de l’halopéridol au lieu des nouveaux agents atypiques dans certaines circonstances., Il est important de noter que le médicament n’a que rarement été associé à des effets secondaires autres que des symptômes extrapyramidaux, quelle que soit la dose, et qu’un surdosage met rarement la vie en danger. Il n’a pas d’effets hémodynamiques significatifs et n’affecte que rarement la pression artérielle et la contractilité myocardique. Contrairement à d’autres médicaments sédatifs (y compris les antipsychotiques moins puissants), il ne provoque pas de dépression respiratoire. Il peut cependant prolonger l’intervalle QT, entraînant des arythmies potentiellement mortelles ., Cet effet, cependant, n’est pas unique à l’halopéridol, et il a été plus fortement associé à d’autres médicaments antipsychotiques, y compris la thioridazine, la ziprasidone et la rispéridone. Il peut également abaisser le seuil de crise, bien que cet effet secondaire soit également plus intimement associé à d’autres antipsychotiques, tels que la clozapine, la thioridazine et l’olanzapine. Comme tous les antipsychotiques, son utilisation peut entraîner le développement du syndrome malin des neuroleptiques potentiellement mortel, caractérisé par une rigidité musculaire, une hyperpyrexie et une altération de l’état mental .,
malheureusement, l’halopéridol n’est pas bien toléré et les patients sont susceptibles de se plaindre d’un sentiment subjectif de dysphorie ou d’agitation intérieure (akathisie). Le médicament sature les récepteurs D2 même à des doses très faibles, ses effets ne sont donc pas dose-dépendants . Cependant, l’augmentation de la dose semble augmenter considérablement l’incidence des effets secondaires extrapyramidaux. La plus fréquente d’entre elles, dans un milieu de soins aigus, est la dystonie aiguë (spasme soutenu et souvent douloureux d’un groupe de muscles), qui peut se présenter sous forme de crise oculogyrique, d’opisthotonos ou de torticolis spastique., Cela peut se produire même dans les premières minutes après l’administration et doit être traité rapidement par l’administration parentérale d’un anticholinergique tel que la benztropine, la diphenhydramine ou la prométhazine . Certains cliniciens administrent régulièrement de l’halopéridol avec un anticholinergique en milieu de soins actifs pour prévenir l’incidence de la dystonie. L’akathisie est un autre effet secondaire grave qui se manifeste soit par une incapacité à rester assis ou par un sentiment subjectif d’agitation., La première présentation est typique des patients qui ont été exposés au médicament pendant quelques jours à quelques semaines, tandis que la seconde peut survenir même après l’administration d’une dose unique. On ne sait pas si les anticholinergiques sont efficaces pour la résolution de l’akathisie, car ils peuvent être plus susceptibles de répondre aux benzodiazépines ou aux bêta-bloquants ., Dans tous les cas, l’incidence d’un tel événement est contre-productive car le but du traitement est de calmer, pas d’agiter davantage le patient, donc dans le contexte aigu, il nécessite l’arrêt immédiat des antipsychotiques et l’utilisation de benzodiazépines. La durée d’action est également préoccupante, car l’halopéridol a une demi-vie longue et imprévisible (allant de 12 à 48 heures) et des effets notables sont présents pendant au moins 24 heures après la dernière dose., La posologie typique est de 5-10 mg IM, bien qu’il était autrefois une pratique courante d’administrer au besoin (jusqu’à 60 mg par jour) jusqu’à ce que la sédation soit atteinte. Étant donné qu’il est peu probable que les effets dépendent de la dose, cette pratique n’est plus supportée.
parmi les antipsychotiques typiques, l’halopéridol est le médicament de choix dans le cadre de la tranquillisation rapide. Une autre option est l’acétate de zuclopenthixol, un autre agent typique de haute puissance. Comparé à l’halopéridol, il a une plus longue durée d’action (48-72 heures) et un début plus long et moins prévisible., Il a une action sédative plus robuste et n’est pas complètement dépourvu d’effets hémodynamiques, car il provoque généralement une hypotension . Faible puissance des antipsychotiques typiques tels que la chlorpromazine ont été utilisés pour la tranquillisation rapide dans le passé, mais cette pratique est maintenant très rare en raison des effets secondaires associés à leur administration parentérale. Ces composés sont des antagonistes a1 puissants et provoquent une hypotension significative chez les patients qui n’ont pas développé de tolérance., Cet effet nécessitait une extrême prudence lorsqu’ils étaient utilisés dans un milieu de soins actifs, car dans certains cas, ils pouvaient même provoquer un collapsus circulatoire. Ils sont cependant moins susceptibles de causer l’akathisie et la dystonie que l’halopéridol .
Les benzodiazépines sont une classe de médicaments sédatifs qui ont également été largement utilisés dans le but de la tranquillisation rapide. Leur mécanisme d’action est lié à leur capacité à améliorer l’affinité de l’acide gamma-aminobutyrique (GABA) pour ses récepteurs GABA – A, qui sont des canaux chlorés à ligand., Le GABA est le neurotransmetteur inhibiteur le plus abondant dans le SNC et les récepteurs GABA-A sont omniprésents, de sorte que les effets dépresseurs du SNC des benzodiazépines sont beaucoup plus prononcés que ceux des composés antipsychotiques . Certains agents anesthésiques tels que le propofol et les barbituriques agissent également sur les récepteurs GABA-A, mais leurs effets sont plus puissants car ils peuvent également agir comme agonistes directs des récepteurs, contrairement aux benzodiazépines qui sont des modulateurs allostériques strictement positifs aux sites susmentionnés .,
Les effets cliniques des benzodiazépines sont typiques des dépresseurs non sélectifs du SNC. Ainsi, ils produisent une sédation notable et dose-dépendante, une anxiolyse, une déficience sensorielle et motrice ainsi qu’une amnésie antérograde, qui est le plus souvent un effet indésirable bien qu’elle puisse être bénéfique dans certaines circonstances, notamment lorsque de tels médicaments sont utilisés pour fournir une sédation lors de procédures médicales invasives pour lesquelles une anesthésie n’est pas requise . Ils possèdent également des propriétés antiépileptiques et myorelaxantes et font partie des médicaments indiqués pour le traitement de l’état de mal épileptique., Ils peuvent provoquer une dépression respiratoire à fortes doses, et ils agissent également en synergie avec d’autres SNC ou dépresseurs respiratoires tels que les opioïdes. Leur effet secondaire le plus gênant est l’induction d’un État paradoxal caractérisé par l’agitation, la belligérance et la perte d’inhibitions sociales . L’euphorie n’est pas rare et le potentiel d’abus de ces médicaments a été bien documenté dans la littérature . Chronique entraîne le développement de la tolérance et de la dépendance physique., Dans de tels cas, les médicaments doivent être progressivement réduits avant l’arrêt du traitement, car le sevrage peut mettre la vie en danger en raison de crises. Un antidote spécifique pour les benzodiazépines, le flumazénil, est disponible, bien que son utilisation soit généralement déconseillée car elle peut précipiter les convulsions. En psychiatrie, la principale indication de leur utilisation est le traitement à court terme de l’anxiété, de l’insomnie et du trouble panique.,
Les principaux facteurs de différenciation entre les benzodiazépines individuelles sont leurs propriétés pharmacocinétiques, à savoir le temps jusqu’au début de l’action, la durée de l’action et la présence de métabolites actifs. Ces différences expliquent également leurs indications différentes: ainsi, les composés à action prolongée tels que le clonazépam et le prazépam sont principalement utilisés pour le traitement de l’anxiété, tandis que les composés à action plus courte tels que l’alprazolam sont préférés pour les attaques de panique et pour l’induction du sommeil . Les médicaments sont toujours administrés par voie orale en ambulatoire.,
dans le but de tranquilliser les patients fortement agités, les médicaments de choix sont les benzodiazépines pour lesquelles une formulation parentérale est disponible, à savoir le lorazépam et le diazépam. Le lorazépam est généralement préféré car il a un début et une durée d’action plus prévisibles, tout en manquant de métabolites actifs. Il peut être administré par voie orale ou IM, avec la voie IM généralement utilisée dans un cadre de tranquillisation rapide. Le début de l’action est d’environ 15 minutes et la durée totale de l’action est de 8-12 heures, avec 2-4 mg étant une dose typique ., Le diazépam peut également être administré par voie orale ou par IM, mais L’administration de IM a été associée à des schémas d’absorption erratiques et à une douleur au site d’injection. L’administration IV est également acceptable, avec un début immédiat et une durée d’action très courte (environ 1 heure) en raison de la solubilité lipidique élevée des médicaments qui provoque une redistribution du composé de l’espace vasculaire dans le tissu adipeux . Le diazépam IV fait partie des médicaments indiqués pour le traitement de l’état de mal épileptique , mais il n’est pas fréquent dans le contexte d’une tranquillisation rapide., Quelle que soit la voie d’administration, les effets de pointe du médicament sont atteints en 1 heure et les effets résiduels durent 24 heures ou même plus longtemps .
L’utilisation des benzodiazépines dans le contexte de la tranquillisation rapide a généralement pour but de calmer le patient et d’assurer l’observance du traitement de suivi. Une sédation Excessive est généralement considérée comme un effet indésirable., Comparées aux antipsychotiques tels que l’halopéridol, les benzodiazépines présentent un risque beaucoup plus élevé pour le patient car elles peuvent provoquer une dépression respiratoire à fortes doses et peuvent également contribuer à des interactions médicamenteuses dangereuses avec d’autres dépresseurs auxquels le patient peut avoir été exposé ., Le risque d’interactions est beaucoup plus grand lorsque le patient se présente au service d’urgence avec une agitation aiguë, car ses antécédents sont inconnus et dans de nombreux cas impossibles à obtenir jusqu’à ce que la situation soit résolue, et pour cette raison, des médicaments tels que la kétamine avec une plus faible propension à une telle interaction sont préférés dans
L’utilisation d’une combinaison d’une benzodiazépine comme le lorazépam avec un antipsychotiques tels que l’halopéridol n’est pas rare dans la pratique clinique., Il y a un plus grand risque de sédation, mais les effets secondaires associés à chaque médicament peuvent être atténués en partie par l’autre. Plus précisément, les benzodiazépines peuvent fournir un certain degré de protection contre les effets secondaires extrapyramidaux, en particulier l’akathisie, tandis que l’halopéridol peut empêcher le développement d’une agitation paradoxale due à l’utilisation de benzodiazépines . Une telle combinaison est assez similaire à la pratique de la neuroleptanesthésie, la combinaison d’un dépresseur du SNC (généralement un barbiturique) avec un puissant médicament neuroleptique pour la sédation pendant les procédures mineures ., Cette pratique était courante dans les années 1960 et 1970, mais a depuis été abandonnée, en raison du développement d’agents plus efficaces pour l’anesthésie.
L’halopéridol et les benzodiazépines ont dominé la scène de la tranquillisation rapide des années 1960 au début de la présente décennie, lorsque les formulations parentérales des nouveaux antipsychotiques atypiques sont devenues disponibles ., Les antipsychotiques atypiques diffèrent théoriquement de l’halopéridol et d’autres agents typiques en raison de leur affinité plus élevée pour les récepteurs 5-HT2 de la sérotonine et de leur affinité relativement plus faible pour les récepteurs D2, ce qui leur permet théoriquement de normaliser au lieu de déprimer la signalisation dopaminergique . Ainsi, ils peuvent exercer une action thérapeutique dans les états psychotiques avec un risque relativement faible d’effets secondaires extrapyramidaux. Les propriétés susmentionnées sont partagées par la clozapine, l’olanzapine, la quétiapine, la ziprasidone et la lurasidone ., Parmi celles-ci, seules l’olanzapine et la ziprasidone sont disponibles sous forme de formulations parentérales. D’autres antipsychotiques atypiques ont un profil pharmacodynamique distinct, notamment la rispéridone et son métabolite la palipéridone qui possèdent une affinité généralement égale pour les récepteurs 5-HT2A et D2, l’amisulpride qui est sélectif pour les récepteurs D2, D3 et 5-HT7 , ainsi que l’aripiprazole, qui est un agoniste partiel des récepteurs D2 et un antagoniste des récepteurs 5-HT2A. 5-HT2C et A1 adrénergiques . Une formulation IM d’aripiprazole a été approuvée pour le traitement de l’agitation aiguë.,
les 3 antipsychotiques atypiques approuvés pour la tranquillisation rapide diffèrent grandement en ce qui concerne leurs effets secondaires, leur tolérabilité globale et leur durée d’action. L’Olanzapine est un sédatif puissant dont les effets durent jusqu’à 24 heures. Il améliore également l’appétit et peut entraîner un gain de poids lorsqu’il est utilisé pour le maintien des patients chroniques. Il abaisse le seuil de saisie et peut contribuer au développement du syndrome métabolique via un mécanisme inconnu, similaire à son prototype de clozapine. Le développement d’EPS après l’utilisation d’olanzapine est rare ., La Ziprasidone a une durée d’action beaucoup plus courte (2-4 heures) et est généralement mieux tolérée, car elle ne provoque pas autant de sédation ou de gain de poids. Son effet secondaire le plus alarmant est l’allongement de l’intervalle QTc, ce qui peut contribuer au développement d’arythmies fatales . Aripiprazole ne produit pas non plus de sédation, et notamment, il est le seul antipsychotique qui ne provoque pas d’hyperprolactinémie, indiquant un effet sur la signalisation dopaminergique profondément différent de celui des autres antipsychotiques ., Il a également un profil d’effet secondaire inhabituel, car il n’induit pratiquement jamais de parkinsonisme ou de dystonie, mais peut provoquer une akathisie à des taux similaires à l’halopéridol. Sa demi-vie d’élimination est de 75 heures, conduisant à une durée d’action longue et généralement imprévisible si une seule dose est utilisée . Une autre préoccupation est que son activité agoniste partielle, combinée à sa forte affinité pour les récepteurs D2 peut rendre l’administration ultérieure d’autres antipsychotiques inefficace en les déplaçant du récepteur (tableau (Tableau11)., co-administré avec des médicaments pour réduire l’EPS, prolonge l’intervalle QTc
la quétiapine a un profil pharmacologique similaire, bien que son affinité pour les récepteurs D2 soit plus faible et qu’elle soit donc encore moins susceptible symptômes extrapyramidaux ., En raison de ses propriétés sédatives profondes, en particulier dans un contexte aigu chez les personnes sans tolérance, il peut être utilisé hors étiquette pour calmer les personnes agitées, une pratique qui est assez courante en Grèce, mais plus encore dans les services de médecine interne hospitalisés par rapport au service d’urgence ou aux services de psychiatrie hospitalisés . En outre, les patients psychiatriques qui ont été exposés à la quétiapine ou à des agents atypiques similaires peuvent être résistants à l’effet sédatif, et il a également été associé à une agitation paradoxale ou même à des réactions maniaques ., Pour ces raisons et parce qu’aucune formulation parentérale n’est disponible, il n’est pas considéré comme une alternative viable aux agents atypiques mentionnés ci-dessus pour l’agitation aiguë chez les patients psychotiques. Il a été évalué pour le traitement de l’agitation chez les patients atteints de délire ou de démence, bien que cette pratique reste controversée .
il devient clair que chaque option de traitement pour la réalisation de la tranquillisation rapide a un profil d’effet unique, ce qui rend difficile de décider quel médicament convient le mieux à un cas particulier., Comme c’est presque toujours le cas lors de la prescription de médicaments psychotropes, le traitement doit être individualisé et ajusté au besoin jusqu’à ce que les besoins du patient soient satisfaits, le choix étant fortement influencé non seulement par les effets bénéfiques attendus du médicament, mais également par son profil d’effets secondaires. Bien que les effets cliniques et subjectifs aigus de l’halopéridol et des benzodiazépines aient été largement documentés dans la littérature, il n’en va pas de même en ce qui concerne les nouveaux antipsychotiques atypiques, bien que cela soit susceptible de changer car ils sont plus largement utilisés dans le milieu des soins actifs., Pour la deuxième partie de notre étude, nous avons choisi de passer en revue les preuves empiriques concernant l’efficacité et les risques de chacun des médicaments susmentionnés, sur la base d’essais contrôlés randomisés les évaluant dans un contexte de tranquillisation rapide.
D’après les données présentées dans les sections précédentes, il semble tout à fait clair qu’un médicament de choix pour la tranquillisation rapide ne peut pas être décidé sur une base purement théorique. Des preuves empiriques évaluant l’utilisation de ces médicaments en milieu clinique et les comparant les uns aux autres permettraient de tirer une conclusion finale., De nombreux essais cliniques ont été menés, utilisant à la fois les plus anciens médicaments disponibles (halopéridol et benzodiazépines) ainsi que les plus récents (antipsychotiques atypiques) . Des revues systématiques complètes sont disponibles pour les benzodiazépines (y compris les essais de différents médicaments de cette classe), l’halopéridol , le dropéridol (un analogue de l’halopéridol avec une durée d’action plus courte utilisé principalement en anesthésie) , la combinaison d’halopéridol et de prométhazine et les antipsychotiques atypiques olanzapine , rispéridone et aripiprazole ., Des essais cliniques impliquant d’autres médicaments, y compris la ziprasidone, ont été publiés, mais des revues systématiques de ces essais ne sont actuellement pas disponibles.
L’hétérogénéité de la littérature semble empêcher un examen systématique complet évaluant les preuves empiriques pertinentes pour tous les médicaments disponibles., Les lacunes de la littérature comprennent un petit échantillon, des critères d’inclusion et d’exclusion différents, des mesures de résultats non normalisées et aveuglantes insuffisantes, une non-uniformité des doses entre les différentes études et un cadre d’essai qui, dans la plupart des cas, sinon dans tous les cas, ne peut être généralisé à la pratique clinique. Certaines pratiques courantes telles que l’administration d’halopéridol au besoin, la polypharmacie médicamenteuse et des doses extrêmement élevées d’halopéridol n’ont jamais été évaluées dans un cadre contrôlé., Les risques d’une telle approche l’emportent presque certainement sur les avantages, même si les effets indésirables potentiellement mortels sont rares.
dans les essais cliniques de protocoles de tranquillisation rapide, il est rare d’utiliser un placebo comme comparateur, car une telle approche peut mettre inutilement en danger les patients inscrits dans le groupe témoin. Cela dit, certaines études ont comparé le médicament actif avec le placebo, bien qu’ils soient minoritaires.
ainsi, le schéma thérapeutique à évaluer est généralement comparé à la norme de soins, qui est de 2,5 à 5 mg d’halopéridol IM., Cela explique en partie le fait que l’halopéridol apparaît dans presque tous les essais concernant la tranquillisation rapide. L’halopéridol est également un médicament ancien, facilement disponible dans presque tous les centres médicaux du monde, fiable et assez bon marché par rapport aux médicaments plus récents. Comme il peut très probablement être utilisé même lorsqu’aucun autre médicament n’est disponible, il est logique qu’il soit un point de référence pour les études empiriques sur la tranquillisation rapide., Ceci, cependant, laisse la question de savoir si les médicaments les plus récents sont d’une manière ou d’une autre supérieurs à celui-ci sans réponse, car les essais comprenant ces médicaments sont comparativement moins nombreux, bien que mieux conçus . La combinaison de l’halopéridol et de la prométhazine peut être pharmacodynamiquement bénéfique, car la prométhazine a un effet sédatif qui peut synergiser avec l’halopéridol et possède également des propriétés anticholinergiques qui confèrent un certain degré de protection contre les effets secondaires extrapyramidaux .,
Il n’est pas possible de déduire des études récentes si l’un des nouveaux médicaments est supérieur à l’halopéridol (ou s’ils diffèrent sensiblement les uns des autres, d’ailleurs). La conclusion la plus courante est que tous les médicaments utilisés dans la pratique pour la tranquillisation rapide exercent, en fait, un effet calmant et réduisent l’agitation et l’agression, tout en étant associés à des effets secondaires importants. L’halopéridol (et le dropéridol associé) est le plus susceptible de provoquer des effets extrapyramidaux, tandis que l’olanzapine et les benzodiazépines sont associées à une sédation plus importante (tableau (Tableau22)., colspan= »1″>Halopéridol
Les benzodiazépines peuvent être moins efficaces que les neuroleptiques, une conclusion qui semble plausible, car elles ne traitent pas de la psychopathologie sous-jacente et elles ne provoquent pas non plus de sédation significative à la plage de doses la plus couramment utilisée dans la pratique., La Ziprasidone, l’aripiprazole et la rispéridone peuvent être mieux tolérés à court terme, mais les études pertinentes à l’appui d’une telle affirmation sont beaucoup moins nombreuses que les études pour les médicaments susmentionnés.
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