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Discussion

Les Centres de santé du monde entier ont commencé à intégrer la gestion des patients par des gériatres ou des hospitaliers et des orthopédistes. Beaucoup utilisent des protocoles de traitement fondés sur des preuves pour les soins aux patients âgés présentant des fractures proximales du fémur.25,34,37,40 – 46 cela est probablement dû au grand nombre de patients âgés présentant des fractures de la hanche, aux mauvais résultats de ces patients et au coût élevé des soins pour les fractures de la hanche., Pour fournir des soins rentables, efficaces et fondés sur des données probantes à cette population complexe sur le plan médical, les systèmes de soins de santé ont cherché de nouveaux paradigmes de traitement. La pratique de la comanagement n’a pas été largement instituée aux États-Unis. Les recherches appuyant l’utilisation de ce modèle de soins ont été mitigées. De multiples essais contrôlés randomisés n’ont pas montré d’amélioration significative de la mortalité à long terme après une chirurgie de fracture de la hanche avec ce modèle de soins.,41,47 – 49 D’autres études qui ont inclus la cogestion ou des voies cliniques spéciales ont montré une diminution des taux de mortalité; cependant, peu de gens rapportent des taux de mortalité à long terme (Tableau 5).25,33,42,44,46 dans une comparaison de cohorte par Pedersen et al25 de 535 patients atteints de fractures de la hanche traités dans le cadre d’un programme multidisciplinaire de fractures de la hanche, la mortalité globale sur 1 an était de 23% comparativement à 29% pour ceux traités avec des soins standardisés. Cependant, cette amélioration de la mortalité n’était qu’une tendance dans l’analyse de Kaplan-Meier et n’était pas significative (P = .2)., Barone et al50 ont comparé des patients comanagés avec des témoins et ont révélé des mortalités à 1 an de 25% et 35,3%, respectivement. Cependant, les critères d’inclusion et d’exclusion des patients n’étaient pas clairs.50

Lorsque cette fracture de la hanche programme pour les aînés a été développé, l’objectif principal était d’améliorer la morbidité et la mortalité des patients en milieu de soins aigus. Les premières études ont décrit un taux de mortalité à l’hôpital de 1,5% pour une cohorte beaucoup plus petite de patients. La mortalité hospitalière actuelle est de 2,7%., L’échantillon national de patients hospitalisés de 2005 a indiqué un taux de mortalité des patients hospitalisés de 3% pour fracture de la hanche.51 d’autres études sur les soins de fracture de la hanche comanaged ont trouvé des taux de mortalité à l’hôpital entre 0,6% et 11,1%.33 Une méta-analyse récente de 9 études incluant 4637 patients qui comparaient les patients traités dans une voie clinique de fracture de la hanche par rapport aux soins habituels n’a révélé aucune amélioration significative de la mortalité à court terme.52 on ne s’attendait pas à une mortalité nettement plus faible à 1 an dans le cadre de ce programme. Le taux de mortalité non ajusté à 1 an de 21.,2% est inférieur à d’autres études publiées sur des patients traités en soins habituels en incluant des patients en institution (Tableau 1). D’autres études impliquant la gestion des patients ont cité des taux de mortalité plus faibles à 1 an, mais exclu les patients atteints de démence, les résidents de maisons de soins infirmiers ou les patients non ambulatoires qui présentent généralement de multiples comorbidités médicales.16,45,46 cette étude n’a pas exclu les patients en fonction de leur état mental, de leurs conditions de vie antérieures ou de leur niveau fonctionnel et pourrait offrir une application plus large à la population., L’incorporation de protocoles fondés sur des données probantes et de soins comanagés est une raison possible du faible taux de mortalité global décrit dans cette étude. En outre, les chirurgiens et les gériatres travaillant dans cet établissement soignent un volume élevé de fractures gériatriques, ce qui améliore probablement les résultats chirurgicaux et médicaux. Dans un examen rétrospectif de 97 894 patients présentant des fractures de la hanche, les auteurs ont constaté une diminution significative de la mortalité hospitalière lorsque des chirurgiens à volume élevé (plus de 15 cas de fracture par an) étaient impliqués., En outre, ils ont constaté que l’augmentation du volume du chirurgien et de l’hôpital était associée à une diminution de la morbidité non fatale et à une diminution de la LOS.53 dans un récent examen de la mortalité après des fractures de la hanche intertrochantériques, les chercheurs ont constaté que les taux de mortalité des patients hospitalisés étaient 10% à 20% plus élevés chez les patients pris en charge dans des hôpitaux de volume inférieur à la médiane.54

le score de mobilité de Parker est un outil pour évaluer la fonction de mobilité préinjuridique et aider à stratifier la mortalité à 1 an après des fractures proximales du fémur.39 nous avons constaté que cet indice était prédictif de la mortalité à 1 an dans notre population à l’étude., Les SRO de la mortalité à 1 an étaient de 2,79 (P = .01) et 2.17 (P = .05) pour les scores de mobilité faible (0-4) et moyenne (5-8), respectivement. Une étude prospective de 10 ans a révélé que les patients ayant besoin d’un appareil fonctionnel pour déambuler avant leur fracture de la hanche présentaient un risque accru de mortalité de 28%. De plus, les patients qui étaient limités à la déambulation à l’intérieur de leur domicile présentaient un risque de mortalité 2,2 fois plus élevé.30 un autre indicateur de la santé générale est le niveau d’indépendance du patient avec ADLs., Cette étude démontre que les patients qui étaient totalement dépendants avec ADLs avant la fracture de la hanche avaient un ou de 1,84 (P = .05) probabilité plus élevée de mortalité. Ceci est conforme aux données publiées précédemment. Aharonoff et al22 ont analysé 612 patients gériatriques vivant dans la Communauté chez lesquels la dépendance à la préfracture dans les Adl de base prédisait une augmentation du taux de risque de mortalité à 1 an de 2,422.

Les Patients résidant dans un établissement avant une fracture de la hanche ont un risque significativement plus élevé de subir une fracture de la hanche que ceux résidant à la maison.,55 les patients en Maison De Soins infirmiers ont une plus grande probabilité d’avoir une démence et plus de comorbidités que ceux qui résident à la maison. En outre, la population des maisons de soins infirmiers a une forte prévalence de l’ostéoporose et des chutes.16 Berry et al14 ont montré que les taux de mortalité à 1 an chez les patients souffrant de fractures de la hanche dans les maisons de soins infirmiers étaient de 36% pour les femmes et de 54% pour les hommes.14 d’autres auteurs ont trouvé une plus grande prévalence dans la pneumonie et les ulcères de pression après la chirurgie chez les patients institutionnalisés., Une récente étude de 3 ans examinant les demandes D’indemnisation des patients de Medicare pour des fractures de la hanche intertrochantériques a révélé que le taux de mortalité de 90 jours était double pour les résidents des maisons de soins infirmiers.54 Il est probable que ces caractéristiques associées sont la source d’un risque accru pour les patients souffrant de fractures de la hanche qui résident en établissement. Dans notre étude, le taux de mortalité à 1 an chez les patients à domicile était de 13,2% par rapport à 30,7% chez les patients des établissements de soins infirmiers, ce qui était significativement différent sur l’analyse bivariée., Cependant, après ajustement pour d’autres caractéristiques, telles que la comorbidité et la fonction préopératoires, il n’y avait plus de différence significative entre les habitants de la communauté et les non-communautaires.

quarante-sept pour cent de la population étudiée ont reçu un diagnostic de démence avant leur fracture de la hanche. Le taux de mortalité à 1 an des patients déments était de 29,3% contre 13,9% pour ceux sans démence (P < .0001). Les Patients atteints de démence sont connus pour avoir des taux de mortalité plus élevés après des fractures de la hanche., Une étude 5 menée par Khan et al49 sur les fractures de la hanche a révélé un taux de mortalité à 1 an de 28% des patients atteints de démence sévère contre 12% sans. Une étude menée par Hershkovitz et al56 sur 376 patients présentant des fractures de la hanche a révélé un taux de mortalité à 2 ans de 26,4% chez les patients atteints de démence contre 6,5% chez ceux sans démence.

Cette étude, ainsi que d’autres, montre une mortalité accrue après la chirurgie avec l’âge.6,18,29,30 la mortalité était de 2% chez les patients de moins de 70 ans et de plus de 27% chez ceux de 90 ans ou plus., Dans une étude portant sur 612 patients, Aharonoff et al22 ont constaté qu’un âge >85 ans était prédictif de la mortalité à 1 an. Cependant, d’autres études n’ont pas montré de corrélation significative entre l’âge et la mortalité après une fracture de la hanche.57-59 Richmond et al58 ont constaté une augmentation significative du risque de mortalité chez les patients du groupe de 64 à 85 ans par rapport à ceux de plus de 85 ans. Berry et al14 ont montré que dans une étude menée auprès de 195 résidents de maisons de soins infirmiers âgés de 65 ans et plus souffrant de fractures de la hanche, il y avait une augmentation de 30% de la mortalité tous les 5 ans., Ces résultats ne sont pas surprenants, car on pourrait s’attendre à une augmentation de la mortalité avec l’âge.

Les Patients ayant un score de Charlson égal ou supérieur à 4 présentaient deux fois plus de risques de décès avant 1 an. Des études ont utilisé L’ICC pour évaluer le risque et prédire la mortalité à 1 an.21,60 – 63 L’ICC utilise un score cumulé de comorbidités pour fournir des données pronostiques.38 Roche et al7 dans leur étude de 2448 fractures de la hanche ont constaté que le fait d’avoir 3 comorbidités médicales ou plus était lié à des taux de complications et à une mortalité plus élevés., Bentler et al13 ont étudié 495 fractures de la hanche et ont constaté que les patients présentant 3 conditions comorbides ou plus étaient 65% plus susceptibles de mourir que ceux présentant moins de conditions. Les patients de notre étude avaient un score Charlson moyen de 2,9 ± 2,1, ce qui suggère un segment de la population qui pourrait avoir des comorbidités médicales plus graves ou multiples et un taux de mortalité présumé plus élevé à 1 an. La mortalité prédictive à 1 an d’un patient avec un score de Charlson compris entre 3 et 4 est de 52%.64 Plus de 34% de nos patients avaient un score Charlson de 4 ou plus., Malgré cette population plus malade, notre taux global de mortalité sur 1 an était de 21,2%.

de nombreuses études ont montré l’association entre le sexe du sujet et la mortalité.11,58,65,66 semblable à d’autres études, nous avons constaté que les hommes avaient un risque plus élevé de mortalité à 1 an. L’étude menée par Endo et al65 sur 983 patients souffrant de fractures de la hanche (206 hommes) a révélé que les hommes présentaient un risque accru de complication postopératoire et une mortalité presque double à 1 an, même en tenant compte de l’âge et de l’état de santé., Dans leur étude, Endo et al n’ont trouvé aucune différence significative dans le nombre de comorbidités entre les sexes, mais les hommes avaient en moyenne des scores plus élevés de la société américaine d’Anesthésiologie, suggérant des morbidités plus graves.65 une étude de patients traités dans le cadre d’une voie clinique de fracture de la hanche a révélé une mortalité sur 12 mois de 35% pour les hommes contre 22% pour les femmes.12 Les données du Scottish Hip Fracture audit ont révélé que les hommes présentaient une fracture à un plus jeune âge et étaient susceptibles d’avoir plus de comorbidités médicales. Ils ont également constaté que les hommes avaient un taux de mortalité significativement plus élevé à 30 et 120 jours.,26 la raison de cette disparité de mortalité entre les sexes n’est pas claire et mérite d’être étudiée plus avant. Certains ont postulé que la santé des hommes est moins stable au moment de la fracture, ce qui les rend plus sensibles à la mortalité postopératoire secondaire à des infections telles que la pneumonie et la grippe.11,18

soixante-huit pour cent de nos patients ont subi une correction chirurgicale de la fracture de la hanche dans les 24 heures suivant leur admission. Le temps moyen entre l’admission et la salle d’opération était de 23:25 ± 17:13 heures., Nous soupçonnons que le temps plus court avant la chirurgie a été facilité par l’approche d’équipe du patient et l’accent mis sur la chirurgie précoce dans ce programme. Une étude prospective de 850 patients a révélé que les patients qui ont subi une intervention chirurgicale dans les 36 heures suivant leur admission ont connu une perte d’hospitalisation plus courte, moins d’ulcères de pression et une plus grande probabilité de retourner à la vie autonome.67 dans une analyse de 18 209 bénéficiaires de L’assurance-maladie qui ont subi une intervention chirurgicale pour une fracture de la hanche, un retard de chirurgie de 2 jours ou plus à partir de l’admission a été associé à une augmentation de 17% de la mortalité à 30 jours.,68 D’autres études n’ont pas montré de diminution de la mortalité par chirurgie dans les 48 heures suivant l’admission 69,mais elles ont révélé une diminution des taux de complications mineures et majeures.70,71 nous croyons qu’une fois que le patient est médicalement optimisé, il devrait être conduit à la chirurgie de manière rapide pour prévenir les complications potentielles et éventuellement améliorer la mortalité. Cependant, la littérature reste mitigée à l’appui de cette notion.

Cette étude présente plusieurs points forts. Il comprend une grande cohorte de patients. L’étude définit les facteurs qui prédisent la mortalité à 1 an après des fractures de la hanche., En outre, il soutient la mise en œuvre d’un modèle de comanagement pour le traitement des patients atteints de fractures de la hanche.

les limites comprennent la conception rétrospective et l’absence de contrôles. En outre, le nombre d’hommes et de minorités était limité et les données pourraient ne pas s’appliquer à toutes les populations gériatriques.

En conclusion, Un programme complet de fracture de la hanche gériatrique comanagé avait de meilleurs résultats à court terme et une mortalité inférieure à 1 an par rapport aux études de la littérature récente, en particulier chez les patients des établissements de soins infirmiers.