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Discussion

quel que soit le mécanisme étiologique, une fois qu’une poche de rétraction se développe, elle se comporte comme une pathologie dynamique. Une détérioration ou une résolution ultérieure dépend de la persistance de l’otite moyenne sécrétoire et de la pression négative dans la fente de l’oreille moyenne . L’une des principales difficultés dans le traitement de la rétraction est le moment de l’intervention chirurgicale. Cela dépend en grande partie de la progression de la rétraction et de la symptomatologie qui en résulte., La reconnaissance et le suivi précoces avec l’utilisation judicieuse de l’intervention chirurgicale sont donc vitaux. Les rétractions asymptomatiques et autonettoyantes où toute l’étendue est visible peuvent être gérées de manière conservatrice. Cependant, un traitement chirurgical est nécessaire dans les situations suivantes: rétractions où toute l’étendue n’est pas visible, otorrhée persistante ou intermittente et accumulation évidente de kératine. Bien que plusieurs systèmes de classement soient disponibles, Le classement de Charachon semble être le plus cliniquement pertinent et utile dans la prise de décision concernant l’intervention chirurgicale ., L’auteur principal estime que l’opération sur les rétractions de Stade III de Charachon et les rétractions symptomatiques de stade II empêchera d’autres dommages aux structures de l’oreille moyenne. Charachon stade III constituent des rétractions où la partie la plus profonde ne peut être vue et peut donc cacher la pathologie. Une rétraction peut contenir un cholestéatome mais n’est pas nécessaire pour une classification de Charachon.

dans notre série, au moment de la chirurgie, il y avait une incidence élevée de cholestéatome, 13 sur 42 (31%), qui se sont tous produits dans les rétractions de stade III. Sade et coll., a constaté que dans les régions pars tensa et pars flaccida, 2% des rétractions non traitées ont développé un cholestéatome au cours d’une période de suivi moyenne de 3 ans. Des taux similaires de cholestéatome compris entre 1 et 4% ont été rapportés par Kokko et Tos . 35 des 43 oreilles (83%) de notre série présentaient des lésions ossiculaires, conformément à la littérature publiée selon laquelle les poches de rétraction provoquent une érosion osseuse. Un taux élevé d’érosion ossiculaire associé à un taux élevé de cholestéatome favorise une prise en charge précoce et agressive des rétractions symptomatiques ou incontrôlables (Stade Charachon III).,

Les auteurs estiment que la MT devrait être reconstruite avec un matériau qui a une plus grande résistance que temporalis facia et pour cette raison, l’utilisation du cartilage est préconisée. Le Cartilage est utilisé comme matériau de greffe efficace depuis près de 50 ans. Un certain nombre d’études ont démontré sa résilience à la rétraction sans affecter l’Audition . Un inconvénient important avec l’utilisation du cartilage est qu’il obscurcit les perles de kératine derrière la greffe et donc soit une chirurgie de second regard ou une tomodensitométrie à haute résolution (CT) de l’oreille moyenne doit être effectuée pour un suivi., Chez les patients où le cholestéatome a été trouvé à la chirurgie, tous les efforts ont été faits pour éliminer toute la maladie. Ce n’est que si le chirurgien était confiant dans l’élimination totale du cholestéatome que la tympanoplastie du cartilage a été entreprise.

la tomodensitométrie pour rechercher le cholestéatome résiduel a été remplacée par de nouvelles techniques d’imagerie par résonance magnétique (IRM) utilisant des séquences non échos planaires pour détecter le cholestéatome, réduisant ainsi l’exposition des patients aux radiations , bien qu’à l’heure actuelle, il semble y avoir une courbe d’apprentissage avec l’utilisation de ces nouvelles techniques, Sans les nouvelles techniques D’IRM diagnostique, dornhoffer déclare que les patients doivent subir une chirurgie de second regard s’il y a une perturbation majeure du sac de cholestéatome pendant la chirurgie initiale. Cependant, tout retard dans le diagnostic du cholestéatome récurrent ou résiduel dû au cartilage placé en arrière n’a pas tendance à produire de complications majeures et deviendra évident en avant ou comme une récurrence d’une perte auditive conductrice . Nous préconisons l’importance d’un suivi à long terme afin de détecter les récidives de cholestéatome dans les cas où le cartilage a été utilisé pour renforcer la MT., Le taux de récidive du cholestéatome au sein de notre série était de 1 sur 13 oreilles (8 %), ce qui s’est produit lors d’une rétraction de stade III après 18 mois de suivi. Le patient a développé une perte auditive de transmission et une otorrhée intermittente. Au moment de la chirurgie initiale, le cholestéatome se trouvait dans le quadrant postéro-supérieur et on a estimé que l’ablation complète avait eu lieu.

l’idée que la tympanoplastie du cartilage diminue le transfert acoustique ne semble pas être un dilemme lors de l’examen de la littérature rapportée ., Dornhoffer a comparé les résultats auditifs des patients après une greffe périchondriale de cartilage par rapport au périchondrium seul et n’a trouvé aucune différence statistique. Il a conclu que la tympanoplastie du cartilage offre la possibilité d’une reconstruction TM rigoureuse avec d’excellents résultats auditifs postopératoires. Page et coll. observé que l’utilisation de greffes de cartilage fournit de bons résultats fonctionnels, mais audiométriquement laissé un Rinne résiduel d’environ 10-15 dB. Dans notre série, la greffe de cartilage aminci de 0,5 mm n’a pas nui au transfert acoustique et a été efficace pour prévenir la rétraction., Une nouvelle étude utilisant un interféromètre Doppler et du cartilage de cadavre par Zahnert et al. confirme qu’une épaisseur de cartilage de 0,5 mm est un bon compromis entre une stabilité mécanique suffisante et une faible perte de transfert acoustique. Le taux de rétraction après tympanoplastie cartilagineuse serait faible et refléterait notre taux de rétraction d’une oreille (2%).

en termes de résultats auditifs après une chirurgie de tympanoplastie du cartilage, nos résultats se comparent favorablement avec Page et al. qui, dans l’ensemble, l’amélioration de l’audition dans 64 %, a eu aucun changement dans 21 % et s’est aggravée dans 15% des cas., Dans notre série, L’ABG s’est amélioré dans 29 (76 %), est resté le même dans 2 (5 %) et a été aggravé dans 7 (19 %) des oreilles. Les résultats lorsqu’ils sont divisés en rétractions de stade II et III de Charachon montrent un meilleur résultat audiologique avec des rétractions de stade II postopératoires comme on pouvait s’y attendre (voir Fig. 4). Les rétractions de stade II par rapport aux rétractions de stade III étaient plus susceptibles d’avoir une réduction de L’ABG (87 vs 60 %) et par une plus grande marge (8,6 vs 3 dB). L’ABG pour tous les patients est passé d’une moyenne préopératoire de 24 dB à une moyenne postopératoire de 17,3 dB, soit une amélioration de 6,7 dB., Les oreilles atteintes de cholestéatome présentaient en moyenne une différence négligeable (0,5 dB) dans le changement D’ABG postopératoire par rapport à une réduction de 10 dB de L’ABG avec les oreilles non cholestéatomiques. On pense que cette différence est due à la présence d’érosion ossiculaire dans les oreilles atteintes de cholestéatome.

les résultats de notre technique chirurgicale de tympanoplastie cartilagineuse pour les poches de rétraction symptomatiques de stade II et III de Charachon dans l’ensemble sont comparables à la littérature publiée., Le taux élevé de cholestéatome trouvé préopératoire dans nos rétractions de Stade III est quelque peu alarmant et préconise une intervention chirurgicale précoce de toutes les rétractions de Stade III de Charachon. La gestion des poches de rétraction TM provoque une controverse parmi les cliniciens en raison de la nature de la maladie. L’utilisation de notre méthode d’évaluation de la rétraction avec le système de classement Charachon ainsi que notre technique de tympanoplastie du cartilage modifié pour intervenir chirurgicalement lorsque cela est indiqué devrait fournir un résultat sûr et acceptable pour la plupart des patients et des cliniciens.