PMC (Suomi)

Keskustelua

Terveys-keskuksissa eri puolilla maailmaa on alkanut sisällyttää comanagement potilaista geriatricians tai hospitalists ja orthopaedists. Monet käyttävät näyttöön perustuvia hoitoprotokollia proksimaalisia reisiluun murtumia sairastavien iäkkäiden potilaiden hoidossa.25,34,37,40–46 Tämä on todennäköisesti vastauksena suuri määrä iäkkäitä potilaita, joilla lonkan murtumat, huono tuloksia, että nämä potilaat kokevat, ja korkeat kustannukset lonkkamurtuman hoito., Terveydenhuoltojärjestelmät ovat etsineet uusia hoitoparadigmoja tarjotakseen kustannustehokkaan, tehokkaan ja näyttöön perustuvan hoidon tälle lääketieteellisesti monimutkaiselle väestölle. Comanagement-käytäntöä ei ole Yhdysvalloissa pantu laajasti vireille. Tämän hoitomallin käyttöä tukeva tutkimus on ollut vaihtelevaa. Useita satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ole ilmaantunut merkittäviä parannuksia pitkän aikavälin kuolleisuutta jälkeen lonkkamurtuman leikkaus tämä malli hoito.,41,47–49 Muita tutkimuksia, jotka ovat mukana comanagement tai erityisiä kliinisiä reitit ovat osoittaneet lasku kuolleisuus; kuitenkin, harvat raportin pitkän aikavälin kuolleisuutta (Taulukko 5).25,33,42,44,46 kohortin vertailu Pedersen et al25 535 potilaiden kanssa lonkkamurtumia käsitellään sisällä monitieteinen lonkkamurtuman ohjelma, yleinen 1-vuoden kuolleisuus oli 23% verrattuna 29% niille, jotka hoidettiin standardoitu hoito. Tämä parantunut kuolleisuus oli kuitenkin Kaplan-Meier-analyysissä vain suuntaus eikä merkitsevä (P = .2)., Barone et al50 verrattuna comanaged potilaiden valvontaa ja paljasti, 1-vuoden kuolleisuus 25% ja 35.3%, vastaavasti. Potilaiden osallisuutta ja syrjäytymistä koskevat kriteerit eivät kuitenkaan olleet selvät.50

Kun tämä lonkkamurtuman ohjelma vanhimmat kehitettiin, ensisijainen tavoite oli parantaa sairastuvuutta ja kuolleisuutta potilailla akuutin hoidon ympäristössä. Alustavat tutkimukset kuvasivat, että paljon pienemmällä potilasryhmällä kuolleisuus sairaalassa oli 1,5%. Nykyinen sairaalakuolleisuus on 2,7 prosenttia., Vuoden 2005 kansallisesta Laitoshoitonäytteestä lainattiin 3%: n sairaalahoitokuolleisuus lonkkamurtuman osalta.51 muissa tutkimuksissa lonkkamurtumien hoidosta on todettu sairaalakuolleisuus 0,6 – 11,1%.33 tuore meta-analyysi 9 tutkimuksesta, joihin osallistui 4637 potilasta, joissa verrattiin lonkkamurtuman kliinisessä reitissä hoidettuja potilaita tavalliseen hoitoon, ei osoittanut merkitsevää paranemista lyhytaikaisessa kuolleisuudessa.52 huomattavasti pienempi kuolleisuus 1 vuoden kohdalla tässä ohjelmassa ei ollut odotettavissa. 1 vuoden korjaamaton kuolleisuus oli 21.,2% on alhaisempi kuin muissa julkaistuissa tutkimuksissa potilaiden hoitoa tavanomaisen hoidon, kun myös laitoshoidossa potilaat (Taulukko 1). Muut tutkimukset, joissa comanagement potilaista on lainattu pienempi kuolleisuus 1 vuoden mutta oli poissuljettu potilaat, joilla dementia, vanhainkodin asukkaille, tai nonambulatory potilaat, jotka tyypillisesti on useita lääketieteellinen perussairaus.16,45,46 tämä tutkimus ei sulkenut potilaita pois heidän psyykkisen asemansa, aikaisempien elinjärjestelyjen tai toiminnallisten tasojen perusteella, ja se voi tarjota laajemman sovellettavuuden väestöön., Näyttöön perustuvien protokollien ja koomanaged care-hoidon sisällyttäminen on mahdollinen syy tässä tutkimuksessa kuvattuun alhaiseen kokonaiskuolleisuuteen. Lisäksi kirurgit ja geriatricians töissä tämä laitos hoitaa suuri määrä vanhusten murtumia, ja tämä todennäköisesti parantaa kirurgisia ja lääketieteellisiä tuloksia. Retrospektiivinen katsaus 97 894 potilaat, joilla on lonkkamurtumia, kirjoittajat havaittiin merkitsevä lasku sairaalassa kuolleisuus, kun korkea-volume kirurgit (yli 15 murtuma tapausta vuodessa) olivat mukana., Lisäksi he havaitsivat, että suurentuneeseen kirurgin ja sairaalan tilavuuteen liittyi alentunut ei-fataali sairastuvuus ja vähentynyt LOS.53 viime tarkastelun jälkeen kuolleisuus intertrochanteric lonkkamurtumia, tutkijat huomasivat, laitoshoito kuolleisuus on 10% 20% korkeampi potilailla, joilla hoidetaan vähemmän kuin mediaani volyymin sairaaloissa.54

the Parker mobility score on työkalu, jolla arvioidaan preinjury mobility-toimintaa ja autetaan osittamaan 1 vuoden kuolleisuus proksimaalisten reisiluun murtumien jälkeen.39 havaitsimme, että tämä indeksi ennusti tutkimuspopulaatiossamme 1 vuoden kuolleisuutta., 1 vuoden kuolleisuuden ORs oli 2,79 (P=.01) ja 2,17 (P=.05) alhaisten (0-4) ja keskisuurten (5-8) liikkuvuuspisteiden osalta. Tulevan 10-vuoden tutkimuksessa havaittiin, että potilaat, jotka tarvitsevat apuvälineiden laite liikuntakyvyn ennen niiden lonkkamurtuman oli 28% suurempi riski kuolleisuuteen. Lisäksi potilailla, jotka rajoittuivat väijytykseen kotonaan, oli 2,2 kertaa suurempi kuolleisuusriski.30 toinen yleisen terveyden indikaattori on potilaan riippumattomuus ADLs: n kanssa., Tämä tutkimus osoittaa, että potilaat, jotka olivat täysin riippuvaisia kanssa ADLs ennen lonkkamurtuman oli TAI 1.84 (P = .05) suurempi kuolleisuuden todennäköisyys. Tämä vastaa aiemmin julkaistuja tietoja. Aharonoff et al22 analysoitiin 612 yhteisö-asunnon vanhusten potilaille, joille prefracture riippuvuutta perus ADLs ennusti lisääntynyt riskisuhde 1-vuoden kuolleisuus 2.422.

Potilaat asuvat laitoksessa ennen lonkkamurtuma on huomattavasti suurempi riski yllä lonkkamurtuman kuin ne, jotka asuvat kotona.,55 hoitokodin potilaalla on suurempi todennäköisyys sairastua dementiaan ja enemmän samanaikaisia sairauksia kuin kotona asuvilla. Lisäksi hoivakotiväestöllä on paljon osteoporoosia ja kaatumisia.16 Berry et al14 on osoittanut, että 1 vuoden kuolleisuus lonkkamurtumapotilailla hoitokodeista on 36% naisilla ja 54% miehillä.14 Muut kirjoittajat ovat löytäneet suurempi esiintyvyys keuhkokuumeen ja painehaavojen leikkauksen jälkeen laitoshoidossa potilaille., Viime 3 vuoden tutkimuksessa tarkastellaan Medicare potilas väittää intertrochanteric hip murtumia löytynyt 90-päivän kuolleisuus oli kaksinkertainen vanhainkodin asukkaille.54 on todennäköistä, että nämä niihin liittyvät ominaisuudet lisäävät laitoksissa asuvien lonkkamurtumapotilaiden riskiä. Tutkimuksessamme, 1-vuoden kuolleisuus kotona asuvia potilaita oli 13,2% verrattuna 30.7% potilaiden hoitotyön tilat, joka oli merkittävästi erilainen kahden muuttujan analyysi., Kuitenkin säätämisen jälkeen muut ominaisuudet, kuten preoperatiivinen liitännäissairauksia ja toiminta, ei ollut enää merkittävää eroa yhteisön ja kolmansien asukkaat.

47 prosentilla tutkimuspopulaatiostamme todettiin dementia ennen lonkkamurtumaa. 1-vuoden kuolleisuus dementiapotilailla oli 29,3% vs. 13,9 prosenttia niille ilman dementia (P < .0001). Dementiapotilailla tiedetään olevan suurempi kuolleisuus lonkkamurtumien jälkeen., 5 tutkimuksen Khan et al49 lonkkamurtumien paljasti, 1-vuoden kuolleisuus 28% potilaista, joilla on vaikea dementia vs. 12% ilman. Hershkovitzin ja al56: n tutkimuksessa 376 lonkkamurtumapotilaasta 2 vuoden kuolleisuus dementiaa sairastavilla oli 26,4% ja dementiaa sairastavilla 6,5%.

tässä tutkimuksessa, kuten muissakin tutkimuksissa, kuolleisuus lisääntyi leikkauksen jälkeen iän myötä.618 29 30 kuolleisuus oli 2% alle 70-vuotiailla ja yli 27% vähintään 90-vuotiailla., Tutkimuksessa 612 potilasta, Aharonoff et al22 todettiin, että ikä >85 vuotta oli ennakoiva 1. vuoden kuolleisuus. Muissa tutkimuksissa ei kuitenkaan ole havaittu merkittävää korrelaatiota iän ja kuolleisuuden välillä lonkkamurtuman jälkeen.57-59 Richmond et al58 löytyi merkittävästi lisääntynyt kuolleisuus riskin potilailla 64 – 85-vuotiaiden ryhmässä verrattuna yli 85 vuotta. Berry et al14 osoitti, että tutkimuksessa 195 vanhainkodissa asuvien 65-vuotiaat ja vanhemmat hip murtumia, siellä oli 30% kasvu kuolleisuuden kanssa, joka 5 vuoden iän., Havainnot eivät ole yllättäviä, sillä kuolleisuuden voisi olettaa kasvavan iän myötä.

potilailla, joiden Charlsonin pistemäärä oli vähintään 4, havaittiin olevan kaksi kertaa suurempi riski kuolla ennen vuotta. Tutkimuksissa on käytetty CCI: tä riskien arvioimiseen ja 1 vuoden kuolleisuuden ennustamiseen.21,60-63 CCI käyttää kumulatiivinen pisteet perussairaus tarjota prognostisia tietoja.38 Roche ym. 2448 lonkkamurtumaa koskeneessa tutkimuksessa havaittiin, että 3 tai useampi lääketieteellinen yhteensopimattomuus liittyi korkeampaan komplikaatiolukuun ja kuolleisuuteen., Bentler et al13 tutkittu 495 lonkkamurtumia ja totesi, että potilaat, joilla on 3 tai useampia samanaikaisia olosuhteet olivat 65% suurempi riski kuolla kuin ne, joilla on vähemmän edellytyksiä. Tutkimuspotilaidemme Keskimääräinen Charlson-pistemäärä oli 2,9 ± 2,1, mikä viittaa siihen, että osa väestöstä, jolla saattaa olla vakavampia tai useampia lääketieteellisiä sairauksia ja jonka oletetaan olevan suurempi 1 vuoden kuolleisuus. Charlsonin asteikolla 3-4 olevan potilaan ennakoiva 1 vuoden kuolleisuus on 52%.64 yli 34%: lla potilaista Charlsonin pistemäärä oli 4 tai suurempi., Tästä sairaammasta väestöstä huolimatta 1-vuotinen kuolleisuutemme oli 21,2%.

useat tutkimukset ovat osoittaneet koehenkilön sukupuolen ja kuolleisuuden välisen yhteyden.11,58,65,66 samanlainen kuin muut tutkimukset, havaitsimme, että miehillä oli suurempi kuolleisuusriski 1 vuosi. Tutkimuksen Endo et al65 983 lonkkamurtumapotilailla (206 miestä) huomasivat, että miehillä oli lisääntynyt postoperatiivinen komplikaatio riski ja lähes kaksinkertainen 1-vuoden kuolleisuus, jopa silloin, kun määräysvaltaa ikä ja terveydentila., Niiden tutkimus, Endo et al löytynyt merkitsevää eroa määrä perussairaus sukupuolten välillä, mutta miehet keskimäärin olivat korkeammat American Society of Anesthesiology tulokset, mikä viittaa enemmän vakavia sairauksia.Lonkkamurtuman kliinisellä reitillä hoidetuilla potilailla tehdyssä tutkimuksessa havaittiin 12 kuukauden kuolleisuus 35%: lla miehistä ja 22%: lla naisista.12 Skotlannin Lonkkamurtumatarkastuksen tiedot paljastivat, että miehillä oli nuorempana murtuma ja heillä oli todennäköisesti enemmän lääketieteellisiä sairauksia. He havaitsivat myös, että miesten kuolleisuus oli huomattavasti suurempi 30 ja 120 päivän kohdalla.,26 syy sukupuolten väliseen kuolleisuuseroon on epäselvä, ja sitä on syytä tutkia lisää. Jotkut on oletettavaa, että miesten terveys on vähemmän vakaa aikaan murtuma, mikä tekee niistä alttiimpia leikkauksen jälkeinen kuolleisuus toissijaisia infektioita, kuten keuhkokuume ja influenssa.11,18

kuusikymmentäkahdeksan prosenttia potilaistamme lonkkamurtuman kirurginen korjaus tehtiin 24 tunnin kuluessa sisäänpääsystä. Keskimääräinen aika leikkaussaliin pääsystä oli 23: 25 ± 17: 13 tuntia., Epäilemme, että lyhyempää aikaa leikkaukseen helpotti joukkueen suhtautuminen potilaaseen ja varhaisen leikkauksen korostaminen tässä ohjelmassa. Tutkimuksen 850 potilasta kävi ilmi, että potilaat, jotka oli leikkaus 36 tunnin kuluessa ottamista kokenut lyhyempi sairaalassa Menetys, vähemmän paineen haavaumat, ja suurempi todennäköisyys palata itsenäiseen elämään.67 analyysi 18 209 Medicare vastaanottajat, joille tehtiin leikkaus lonkan murtuma, viive leikkauksessa 2 päivää tai enemmän alkaen pääsy oli yhteydessä 17% lisäys 30-päivän kuolleisuus.,68 muut tutkimukset eivät ole osoittaneet kuolleisuuden vähenemistä leikkauksella 48 tunnin kuluessa sisäänpääsystä, 69, mutta ne ovat osoittaneet vähentyneen pieniä ja suuria komplikaatioita.70,71 uskomme, että kun potilas on lääketieteellisesti optimoitu, hän tai hän olisi otettava leikkausta joutuisasti estää mahdollinen komplikaatio ja mahdollisesti parantaa kuolleisuutta. Kirjallisuus on kuitenkin edelleen sekoittunut tämän käsitteen tueksi.

tällä tutkimuksella on useita vahvuuksia. Siihen kuuluu suuri potilasjoukko. Tutkimuksessa määritellään tekijät, jotka ennustavat 1 vuoden kuolleisuutta lonkkamurtumien jälkeen., Lisäksi se tukee comanagement-mallin käyttöönottoa lonkkamurtumapotilaiden hoidossa.

rajoituksia ovat takautuva muotoilu ja valvonnan puute. Lisäksi miesten ja vähemmistöjen määrä oli vähäinen, eikä tietoja välttämättä voida soveltaa kaikkiin iäkkäisiin väestöryhmiin.

lopuksi, kattava comanaged vanhusten lonkkamurtumien ohjelma oli parempi lyhyen aikavälin tuloksia ja laske 1-vuoden kuolleisuus verrattuna tutkimuksissa viime kirjallisuutta, erityisesti potilaiden hoitotyön tilat.